從培養(yǎng)好醫(yī)生角度再談新醫(yī)科時(shí)代醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育的重要性

趙生美 ，林 豐 ，左 川 ，曾 銳 ，萬(wàn)學(xué)紅 ，岳榮錚

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床研究管理部，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部，四川 成都 610041；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院教務(wù)部，四川 成都 610041；4.四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 成都 610041）

醫(yī)學(xué)技能和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育對(duì)醫(yī)學(xué)生教育而言均非常重要，二者缺一不可。醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育的目的是使醫(yī)學(xué)生樹(shù)立“以人為本”的價(jià)值理念、“大醫(yī)精誠(chéng)”的道德倫理以及“懸壺濟(jì)世”的使命擔(dān)當(dāng)[1-2]，醫(yī)學(xué)生一方面要學(xué)會(huì)用積極樂(lè)觀的態(tài)度面對(duì)患者，尊重患者應(yīng)享有的基本權(quán)利；另一方面要學(xué)會(huì)和患者進(jìn)行良好的溝通，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，與此同時(shí)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程中應(yīng)恪守醫(yī)生職業(yè)道德、具備良好的心理素質(zhì)和社會(huì)適應(yīng)能力，并具有應(yīng)對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理和法律法規(guī)問(wèn)題的能力。習(xí)近平總書記在中國(guó)共產(chǎn)黨第十九次全國(guó)代表大會(huì)報(bào)告中提出了實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，指出要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。現(xiàn)在的醫(yī)療模式已經(jīng)從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變，新時(shí)代更強(qiáng)調(diào)以患者為中心，不僅要解決患者肉體上的病痛，還要注重患者心理變化，治療的最終目的是要使患者像正常人一樣回歸社會(huì)、回歸家庭。

隨著新科技在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷創(chuàng)新和廣泛運(yùn)用，技術(shù)的進(jìn)步為醫(yī)學(xué)發(fā)展提供了廣闊的空間。當(dāng)臨床的疑難雜癥被逐一攻破，患者的病痛被有效解除，隨之倍升的成就感致使醫(yī)療過(guò)程中過(guò)度依賴于儀器的檢測(cè)結(jié)果，人們?cè)诳床〉臅r(shí)候醫(yī)生直接看的是檢測(cè)報(bào)告，缺乏給予病患必要的人文關(guān)懷。但是患者在看病的過(guò)程中又不只滿足于疾病的診治，他們更關(guān)注就醫(yī)的體驗(yàn)及醫(yī)生的態(tài)度。鑒于此，要求新醫(yī)科時(shí)代醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)、疾病的認(rèn)識(shí)，已經(jīng)不僅僅限于細(xì)胞、分子等微觀層面，而是回到人的整體[3]。2017年，中國(guó)杜治政教授首先將“真實(shí)世界”這一概念引入臨床判斷，認(rèn)為臨床判斷應(yīng)該基于患者的真實(shí)世界[4]，能夠提高臨床決策的水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，這是醫(yī)學(xué)人文與臨床實(shí)踐的完美融合。豐富醫(yī)學(xué)教育的人文素質(zhì)內(nèi)涵，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育理應(yīng)是當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育工作者的使命和擔(dān)當(dāng)。

1 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生應(yīng)以關(guān)注患者感受為切入點(diǎn)，探討患者疾病、生活以及情感的整體改變，關(guān)注患者全部的真實(shí)世界

患者真實(shí)世界包括疾病世界、生活世界、情感世界的全部真實(shí)[5]，其中患者的情感世界是最重要的真實(shí)世界。患者由于擔(dān)心自己的病情急匆匆地到醫(yī)院來(lái)，渴望得到醫(yī)生肯定的答復(fù)，即便是一些輕癥或是一些慢性疾病，擔(dān)心焦慮都可能使他們懷疑自己得了新的重病，或是原有疾病的加重。有些患者甚至百度問(wèn)醫(yī)，然后對(duì)號(hào)入座，導(dǎo)致他們焦慮加重影響正常的生活、工作，恐懼、緊張、焦慮、無(wú)助的他們渴望幫助，這是患者內(nèi)心的真實(shí)世界。

病例1：患者，女，45歲，銀行職員，因發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)到門診就醫(yī)。6個(gè)月前單位常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)0.5 cm大小，體格檢查后建議3～6個(gè)月后復(fù)查彩超。患者不放心又做彩超和鉬靶攝像檢查，也判斷屬于良性結(jié)節(jié)，建議觀察隨訪。患者還是不放心，問(wèn)醫(yī)生：確認(rèn)是良性嗎？醫(yī)生回答：繼續(xù)隨訪看。患者還是不放心，夜間失眠導(dǎo)致白天無(wú)法正常工作。10天后，患者又去另外一家醫(yī)院就診，醫(yī)生回答：你這個(gè)是腫瘤，需要住院了。患者擔(dān)驚受怕又換了一家醫(yī)院就診，重新做放射影像檢查后醫(yī)生告知：不是腫瘤，隨訪看看吧。患者因心理負(fù)擔(dān)極重已不能正常上班，只能依靠安眠藥度日。

在這個(gè)病例中，接診醫(yī)生忽視了患者反復(fù)就醫(yī)背后的心理故事，均以大型儀器檢查和客觀檢查指標(biāo)以及個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)給患者做出診斷并簡(jiǎn)單告知結(jié)果和隨訪安排。對(duì)于疾病本身客觀檢查指標(biāo)并不能反映患者正在經(jīng)歷的痛苦體驗(yàn)，患者在真實(shí)世界中，任何疾病的病因復(fù)雜多樣，都來(lái)源于患者的生活世界和情感世界，比如患者的心理、情感、經(jīng)濟(jì)、家庭等諸多非科學(xué)方面的問(wèn)題，并不是所有的問(wèn)題都能靠科學(xué)手段來(lái)簡(jiǎn)單解決。

2 重視收集病史，通過(guò)醫(yī)患交流獲得更多患者的真實(shí)世界信息，是科學(xué)決策的基礎(chǔ)

真實(shí)世界理論強(qiáng)調(diào)醫(yī)患交流是進(jìn)入患者真實(shí)世界最有效的方法，通過(guò)交流，醫(yī)患建立信任關(guān)系基礎(chǔ)并在隨后的病史采集中患者能夠主動(dòng)陳述，醫(yī)生在與患者交流過(guò)程中通過(guò)察言觀色，敞開(kāi)心扉、推心置腹地交流，醫(yī)生通過(guò)患者自述的病史及體格檢查全面了解患者信息，緩解患者焦慮緊張的情緒，獲得更加全面的關(guān)于病痛而非單純疾病的信息，為診斷決策打下牢固的基礎(chǔ)，提供更多的診斷思路和治療手段。從臨床思維角度出發(fā)，獲得更多患者真實(shí)世界的信息，從而提高診療水平[5]。

病例2：患者，女，20歲，小學(xué)教師，因反復(fù)干咳、皮疹1月到皮膚科門診就醫(yī)。醫(yī)生讓其住院治療，這位患者由于很忙沒(méi)有住院，僅開(kāi)藥吃了一周，沒(méi)有任何效果，后面又去看這個(gè)醫(yī)生，繼續(xù)帶藥回去，又吃了一周，依然沒(méi)有效果。第三次到門診就診還是這個(gè)醫(yī)生，醫(yī)生建議做胸部CT檢查，患者遵醫(yī)囑做了檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙肺紋理增粗增多，考慮肺部感染。醫(yī)生建議去呼吸科住院輸液觀察。考慮到病情這么久不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，這次只好請(qǐng)假去一家“三甲”醫(yī)院呼吸科住院治療，經(jīng)過(guò)兩周的治療癥狀稍有改善但有反復(fù)，相關(guān)的檢查未發(fā)現(xiàn)其他異常。一天查房后患者母親因著急女兒病情找主管醫(yī)生了解情況，無(wú)意中提供患者從小愛(ài)美喜歡化妝，醫(yī)生隨即給患者安排尿液檢查發(fā)現(xiàn)尿汞明顯超標(biāo)，給予驅(qū)汞治療后明顯好轉(zhuǎn)。

從這個(gè)病例可以看出，想要診斷出準(zhǔn)確的病因，對(duì)患者病史的詳細(xì)詢問(wèn)至關(guān)重要，需要充分的醫(yī)患溝通及醫(yī)生對(duì)患者信息的精準(zhǔn)把握才能達(dá)到理想的對(duì)因治療效果。近年來(lái)隨著大型先進(jìn)儀器檢查廣泛使用，臨床決策更多依賴于儀器的檢查結(jié)果，但是臨床疾病誤診、漏診率并沒(méi)有降低[6]，反而有所上升。目前還沒(méi)有任何一種大型儀器檢查可以在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者的疾病史、家族史、個(gè)人生活史、婚姻史、職業(yè)史、精神史等進(jìn)行采集，篩選各種可能有用的病情資料，可以對(duì)患者全身系統(tǒng)進(jìn)行全面綜合評(píng)估，迅速拓寬橫向思維，這或許能解釋為什么高精尖檢查設(shè)備沒(méi)有減少誤診、漏診的疑問(wèn)。

3 新時(shí)期加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，需優(yōu)化課程設(shè)置，將人文課程全面深入醫(yī)學(xué)理論課程和實(shí)踐訓(xùn)練中

人文素養(yǎng)包括人文關(guān)懷意識(shí)和人文關(guān)懷技能兩方面，人文關(guān)懷不僅體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)學(xué)生對(duì)于臨床技能掌握狀況，還反映了醫(yī)學(xué)生是否具有同理心，能否站在患者的角度思考問(wèn)題。目前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張，一方面是由于患者對(duì)于看病期望過(guò)高，但目前診療水平和診療環(huán)境均達(dá)不到患者和家屬的期望值；另一方面患者對(duì)醫(yī)生的信任度和滿意度均有不同程度的下降，造成目前醫(yī)患關(guān)系緊張，傷醫(yī)事件頻發(fā)。現(xiàn)在醫(yī)患之間存在一個(gè)很嚴(yán)重的問(wèn)題，就是互相不信任，而事實(shí)上，人和人信任的建立不是簡(jiǎn)單的一句話就可以，它需要一個(gè)互相了解的過(guò)程。我校于2019年對(duì)320名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生（含五年制和八年制）在參加客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）前使用醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)表（SEGUE量表）進(jìn)行了人文素養(yǎng)測(cè)評(píng)，調(diào)查我校臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力現(xiàn)狀，結(jié)果顯示：無(wú)論在病史采集、問(wèn)診技巧還是體格檢查，醫(yī)學(xué)生的人文關(guān)懷能力普遍欠缺：32.21%的醫(yī)學(xué)生與患者缺少目光交流，未正視患者目光；38.24%的醫(yī)學(xué)生沒(méi)有注意患者真實(shí)感受，在患者進(jìn)行檢查過(guò)程中會(huì)為了完成考題中的相應(yīng)檢查而在不同程度上忽略患者對(duì)于操作所產(chǎn)生的不適，27.25%的醫(yī)學(xué)生缺乏對(duì)患者的隱私保護(hù)意識(shí)，尤其對(duì)于女患者的隱私保護(hù)，會(huì)讓患者感到不適和不安；4.21%的醫(yī)學(xué)生在體格檢查操作手法和步驟表現(xiàn)出不熟練，需要長(zhǎng)時(shí)間回憶，甚至緊張時(shí)會(huì)完全忘記檢查項(xiàng)目，操作時(shí)畏首畏尾不自信，極大地影響了患者對(duì)醫(yī)生的信任感。

造成目前醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)普遍欠缺的原因有以下幾方面：（1）社會(huì)醫(yī)患不良事件頻發(fā)對(duì)醫(yī)學(xué)生的使命感、責(zé)任感和價(jià)值觀的塑造產(chǎn)生不良影響，使其缺乏對(duì)人文關(guān)懷意識(shí)的思考和反思；（2）醫(yī)學(xué)院校的課程設(shè)置強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)性，人文課程往往作為選修課被弱化和邊緣化，課時(shí)少，隨意性較強(qiáng)，專業(yè)師資缺乏，課程構(gòu)架大多局限于理論教學(xué)，實(shí)踐教學(xué)機(jī)會(huì)少，缺乏從理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)換；（3）醫(yī)患溝通能力的提高依賴于臨床實(shí)踐，實(shí)踐越多，溝通能力越嫻熟，但醫(yī)學(xué)生的臨床技能訓(xùn)練大多依賴仿真模型，模型只是其練習(xí)操作技術(shù)的工具，不能從患者心理、生理、精神、情感等多方面做出反饋，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)人文課程的學(xué)習(xí)尤其是低年級(jí)醫(yī)學(xué)生缺乏積極性和主動(dòng)性[7-8]。

4 醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)需要將標(biāo)準(zhǔn)化病人和人文課程整合，教師和學(xué)生一起互動(dòng)參與，將被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)

人文素養(yǎng)培訓(xùn)可通過(guò)理論教學(xué)和臨床實(shí)踐教學(xué)分階段進(jìn)行。理論教學(xué)課程應(yīng)盡早穿插在醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)各個(gè)層面，可借助5G網(wǎng)絡(luò)和AI多媒體等新技術(shù)進(jìn)行實(shí)際臨床案例展示，給予醫(yī)學(xué)生視覺(jué)上沖擊，引導(dǎo)他們對(duì)人文素養(yǎng)的思考；臨床實(shí)踐教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生在接觸臨床專業(yè)基礎(chǔ)課開(kāi)始就應(yīng)該通過(guò)帶教教師或標(biāo)準(zhǔn)化病人展示人文關(guān)懷每個(gè)細(xì)節(jié)，如交流、眼神、動(dòng)作、語(yǔ)氣等方面，讓醫(yī)學(xué)生在培養(yǎng)臨床思維的同時(shí)切身體會(huì)人文素養(yǎng)精神涉及醫(yī)療行為的方方面面，作為普遍性訓(xùn)練把人文素養(yǎng)細(xì)節(jié)牢記在心，應(yīng)用到自己的臨床學(xué)習(xí)中[9]。

病例3：患者，女，38歲，公司職員，3年前單位體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，到甲狀腺門診就診，行進(jìn)一步檢查后告知隨訪觀察。6月后門診再次就診，彩超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)較前長(zhǎng)大，其中有一顆形態(tài)不規(guī)則，醫(yī)生建議穿刺活檢后等結(jié)果再做判斷。一周后病理顯示“甲狀腺乳頭狀癌”需要住院手術(shù)切除，醫(yī)生立即給患者開(kāi)了入院證并告知可能需要3個(gè)月后才能住院。患者回家后苦苦等待，因嚴(yán)重焦慮失眠，但又不能不去上班，怕同事和家人發(fā)現(xiàn)病情，最后只得求助于心理醫(yī)生。

這樣的病例在臨床多見(jiàn)，按照“三甲”醫(yī)院的現(xiàn)狀，擇期手術(shù)等待幾個(gè)月入院是常態(tài)，作為醫(yī)生而言這種處理再正常不過(guò)了。但是作為醫(yī)生，在告知壞消息時(shí)，若能站在患者的角度給予更多的人文關(guān)懷，如專注的眼神、情緒發(fā)泄的鼓勵(lì)，那患者在接受壞消息的時(shí)候不會(huì)那么脆弱和無(wú)助。盡管患者對(duì)自己生命健康的知情權(quán)寫進(jìn)了法律和管理規(guī)范，但在現(xiàn)實(shí)中如何落實(shí)為具體的行動(dòng)，還需要我們不懈地實(shí)踐與探索，所以標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的模擬給這種試驗(yàn)提供了機(jī)會(huì)。

我校萬(wàn)學(xué)紅教授等主譯的美國(guó)學(xué)者斯特恩博士主編的《醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)測(cè)評(píng)》一書前言中提道：“只有當(dāng)醫(yī)生具備職業(yè)素養(yǎng)時(shí)，患者才有可能獲得最佳治療。”醫(yī)生不能只看病，更要看人，SP作為載體將發(fā)揮它獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。SP是社會(huì)人，沒(méi)有醫(yī)學(xué)背景，但經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)后成為合格的SP，可以作為教學(xué)助手來(lái)參與醫(yī)學(xué)生的技能培訓(xùn)和考評(píng)，通過(guò)這個(gè)“橋梁”促進(jìn)醫(yī)患這兩個(gè)群體的相互理解和信任，讓患者了解醫(yī)學(xué)面臨的風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性，讓醫(yī)學(xué)更加深入患者的真實(shí)世界中。

我校自1994年將SP教學(xué)模式引入臨床醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)并應(yīng)用至今，該教學(xué)方法充分印證了古人所講的“聞之不如見(jiàn)之，見(jiàn)之不如知之，知之不如行之”的道理，即讓醫(yī)學(xué)生通過(guò)理論學(xué)習(xí)與SP教學(xué)實(shí)踐訓(xùn)練去真實(shí)體驗(yàn)由“見(jiàn)之”到“知之”再到“行之”這一教學(xué)過(guò)程，讓醫(yī)學(xué)生在正式走向臨床面對(duì)真實(shí)患者之前，對(duì)他們是否具備基本的臨床勝任力進(jìn)行分階段訓(xùn)練、考核和評(píng)估，這種教學(xué)模式目前已經(jīng)沿用至全國(guó)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)和考核中。我校以吳建生教師為代表的資深SP一直秉承美國(guó)波拉·斯蒂曼教授（美國(guó)麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)院教務(wù)長(zhǎng)）在1992年首次來(lái)我校做SP工作培訓(xùn)指導(dǎo)時(shí)的教導(dǎo)：“既要訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生掌握所有問(wèn)診條目和技巧，更要強(qiáng)調(diào)對(duì)技巧條目中的7項(xiàng)人文關(guān)懷條目的訓(xùn)練和考核，學(xué)生往往會(huì)忽視它們；在與醫(yī)學(xué)生的每一次練習(xí)中，最重要的是要給他一個(gè)很好的反饋，當(dāng)他離開(kāi)時(shí)能感到今天上了一堂很生動(dòng)的練習(xí)課，留下了難以忘懷的記憶。”我校至今仍堅(jiān)持每一個(gè)診斷學(xué)帶教教師必須經(jīng)過(guò)SP的嚴(yán)格考核合格后才能任教的教師上崗制度；每一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)診斷學(xué)開(kāi)始到本科畢業(yè)都會(huì)經(jīng)過(guò)多次SP的嚴(yán)格培訓(xùn)和考核。通過(guò)這樣的教學(xué)與培訓(xùn)，我們看到帶教教師從工作到教學(xué)，做到了溫故而知新、實(shí)踐出真知，教學(xué)相長(zhǎng)；醫(yī)學(xué)生在搜集病史時(shí)，態(tài)度謙卑有禮，與患者有更多的眼神交流，更多的是給予耐心、鼓勵(lì)和傾聽(tīng)，而不是敷衍和打斷；進(jìn)行查體時(shí)，知道如何獲得患者的同意，如何保護(hù)患者的隱私，把聽(tīng)診器在手里捂熱，協(xié)助患者把病號(hào)服向上拉一拉，幫患者起身時(shí)扶一扶，人文關(guān)懷意識(shí)發(fā)生了從被動(dòng)到主動(dòng)的變化，人文關(guān)懷技能也逐步提升。這些微小的細(xì)節(jié)，其實(shí)來(lái)源于普遍性訓(xùn)練，而不是單純的個(gè)人道德自發(fā)。

特魯多醫(yī)生的這句“有時(shí)治愈，常常幫助，總是安慰”道出了醫(yī)學(xué)的本質(zhì)和醫(yī)患關(guān)系的特征。我們希望能通過(guò)人文素養(yǎng)教育讓臨床醫(yī)學(xué)生懂得作為一名好醫(yī)生除了要關(guān)注患者身體上的不適，更要關(guān)注他們?cè)谛睦怼⒕窈蜕鐣?huì)層面上的需求、感受和價(jià)值觀，這種以患者為中心的醫(yī)療價(jià)值理念，正是醫(yī)學(xué)和社會(huì)所共同向往的，需要醫(yī)學(xué)界繼續(xù)努力實(shí)踐。