主診醫師負責制優化問題研究

鄭寒星

（上海交通大學，上海 200030）

1 概述

主診醫師負責制(Attending in Charge)是國外醫院管理中普遍使用的一種醫療服務管理體系。所謂“Attending”制，即主診醫師負責制，它是由一名Attending(具有副主任醫師以上資格)、一名Fellow(主治醫師以上)和一名Resident(住院醫師)組成的一個醫療小組(nledical work team)，其核心是由一位主診醫生率領的醫療小組全權負責對患者入院后的全過程診療工作，包括門診、住院、手術、隨訪、組織會診等一系列醫療活動[1]。

2000年8月，由原衛生部、國家中醫藥管理局頒布的《關于實行病人選擇醫生，促進醫療機構內部改革的意見》中指出，“病人選擇醫生”制度在全國部分城市實施。主診醫師負責制是以“病人”為中心醫療管理模式，其職能與效果與國家衛計委提出的這一思想有類似之處。因此，推行主診醫師負責制正是適應了國家深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是落實“病人選擇醫生”的有力措施，改革傳統的科主任領導下的三級醫師負責制的醫療服務模式，推行以診療小組為主體的醫療模式，賦予主診醫師相應的權力，令績效考核利益分配到組、落實到個人，充分體現了權責利統一的理念，有利于提升醫務人員積極性與責任心，提高醫療技術水平，最終增強患者滿意度。但是在我國應用主診醫師負責制管理也存在一些問題，因此推行主診醫師負責制必須結合我國國情及其醫院的實際情況進行逐漸的改革、優化，筆者就主診醫師負責制優化問題進行探討，以便為今后醫院主診醫師負責制的應用提供一些幫助。

2 主診醫師負責制國內應用狀況

我國主診醫師負責制普遍采取主診醫師由評審小組評審、院長聘任的方式，施行主診醫師全面管理主診組，主診醫師與組內醫師雙向選擇的模式。主診醫師全面管理主診組的醫療、教學、科研、績效等各方面的工作[2]。

浙江邵逸夫醫院在1994年最早引進推行“Attending”負責制。上海東方肝膽外科醫院在開展病人選擇醫生的方法過程中逐步形成主診醫師負責制的醫療服務模式，主診組內醫師采取主診醫師選擇及組織分配的方式；紹興市人民醫院以病人選擇醫生為中心，以主診醫師負責制為切入點，只有主診醫師具有出診專家門診資格，并進行了分配制度改革。其他有長海醫院、南京醫科大學第一醫院、天津腫瘤醫院等相繼推行，為主診醫師負責制的研究與推廣進行了有益的嘗試，并提供了經驗。目前，我國大部分醫院均施行了主診醫師負責制或科主任領導下的主診醫師負責制。總體來說，實施主診醫師負責制的醫院工作效率普遍提高，“病人選醫生”理念落到實處。醫療技術、服務質量提升，說明了主診醫師負責制在我國醫院開展的可行性。但實施過程中的一些問題也不容忽視，需要進一步的改革和優化。

3 主診醫師負責制的優點

3.1 倡導“病人選擇醫院”，體現以患者為中心的服務理念

實施主診醫師負責制，充分強調“病人選擇醫生”這一前提，“以疾病為中心”的傳統模式轉變為“以患者為中心”，通過患者選擇醫療小組，選擇醫師，體現了患者的選擇權、主動權，促進了醫療服務的改進和質量的提高，患者從中得到了實惠。把醫師的利益與患者的選擇程度掛鉤，從而打破了大鍋飯，各組醫師之間面臨著強烈的競爭壓力，醫師想方設法吸引患者，不斷滿足患者的期望和需求。工作量全面提升，服務態度明顯改善，真正建立起有競爭、有責任、有激勵、有約束、有活力的運行機制，體現了一切“以患者為中心”的服務理念。

3.2 將進一步優化醫療資源的利用

醫療資源是指提供醫療服務的生產要素的總稱，通常包括人員、醫療費用、醫療機構、醫療床位、醫療設施和裝備、知識技能和信息等。主診醫師率領的醫療小組全面負責患者的門診、住院等工作，做到隨叫隨到、天天查房，有利于門診住院患者一體化，把好門診第一關，住院前醫院為患者預約好手術時間，盡可能保證患者能盡早檢查，早住院、早出院，縮短住院時間，擇期手術，醫院床位可以調配，主診醫師負責制強化了主診醫師在醫療工作中的職責，改變管理流程，合理實現能級管理，明確了能級管理中各層次的職責，更好地提高效率和質量，優化了醫療資源。

3.3 有利于提高醫療服務質量

主診醫師負責制是一種新的醫療服務模式，這種服務模式是以主診組為管理單元，管理組織更加扁平化，引進競爭和激勵機制，鼓勵專業人才冒尖，同時也促進各級醫務人員主動鉆研業務，提高醫療技術和服務水平；把醫師的利益與患者的選擇程度掛鉤，患者選擇醫生, 促使主診醫師高度重視醫療質量, 對各項醫療工作指標主動關注、親自把關, 保障了醫療安全。促進了醫務人員主動加強與患者的溝通, 處處為患者著想, 醫患關系不斷融洽，患者滿意度不斷提高，減少了醫療糾紛，促進了醫療服務的改進和質量的提高。實施主診醫師負責制后，引入競爭機制，對每一個醫師形成無形壓力，因此醫務人員的主動服務逐漸成為一種習慣，推動了醫務人員的服務觀念的不斷更新。

3.4 有利于提高工作質量和工作效率

實施主診醫師負責制明顯提高了工作質量和工作效益[3]，因為主診醫師負責制為各主診醫療組搭建了公平競爭的平臺，績效考核，按勞分配，激勵醫師努力鉆研臨床業務，學習新理論、新技術、新療法，以優質的服務，充分發揮了醫師的主觀能動性，使工作質量、工作效益大幅提高。獲得了良好的社會效益。

4 主診醫師負責制不足之處

4.1 患者負擔加重

主診醫師負責制經濟核算以小組為單元，按勞分配，醫務人員因利益驅動誘導消費，容易導致過度醫療、過度檢查，增加醫療服務行為。當前缺乏直接反映醫療質量的科學指標或監控方法，醫院尚難以對各科、各種各樣疾病進行全面高效有針對性的醫療質量管理，還不能對診療經濟收入全方位管理，主診組人員素質不同，部分人思想覺悟不高，利益追崇，片面追求經濟收入，加重了患者負擔。

4.2 醫務人員負荷過大

主診組醫師全面負責患者從門診、住院到出院、隨訪的全程診療服務，醫務人員工作負荷將增大[4]。醫院的各種考核，各組的激勵和組間競爭機制的加大，患者的要求過高，促使醫師學習醫療技術、醫患溝通技巧，工作量大幅度提高，醫務人員自我加壓，爭創一流的精神，使醫務人員的工作壓力同時增大。

4.3 科研、教學以及人才培養面臨新課題

主診醫師負責制的績效分配制度的激勵作用，使診療組部分醫生把全部精力都投入到日常醫療和管理工作中，整天忙于診療、醫患溝通，醫療文書的書寫、隨訪等，而科研教學工作的時間相對減少，無暇顧及學科建設和發展。難免出現主診醫師們對科研精力投入不足、教學水平停滯、臨床實習帶教敷衍等現象。部分醫生過分看重臨床待遇，甚至不愿意外出培訓、進修學習，由于醫院對下級醫生重臨床、輕培養，在醫療技術上成長減慢。主診組醫師雙向選擇自由組合而成，相對固定，年輕醫師輪轉培訓，繼續教育受限，各組之間配合不力，學科發展、科研協作等方面難以形成合力、競爭力。長期下去必將影響醫院的人才培養和學科發展，最終降低醫院的核心競爭力，不利于醫院的可持續發展。

4.4 科主任的管理權威不同程度地削弱，管理權不能充分行使

科主任既是科室負責人和學科帶頭人，又是主診醫師；既要忙于科室的管理，又要忙于醫療組的具體事務，使科主任科室管理的職能和權力在管理體制和時間上受到限制，管理權威不同程度地削弱?？浦魅蔚穆毮芎蜋嗔Σ荒艹浞中惺筟5]，若其主要精力投入到醫療組的患者管理和收治工作中, 則科室管理就不可能全面顧及, 主診醫師負責制以主診組核算為單元，科主任和主診組長近乎平級關系，使得科主任的經濟和行政權力受到分解，加之部分科主任產生定位不清，怕被剝奪權力或產生了懶惰心理，在處理自身和其他主診組長的關系和利益時容易產生矛盾，影響科主任的權威和執行力。

4.5 科主任和主診醫師的關系不夠協調

科主任身兼兩職既是管理者，又是被管理者，管理上產生了較難平衡的利益沖突和矛盾，不易協調和其他主診醫師的關系，使管理工作缺乏科學性、權威性、合理性和公正性。在主診醫師負責制中，各主診組醫師負責各組全面工作，擁有相當的權力，容易造成主診組各自為政。部分主診醫師不能夠嚴格履行自己的崗位職責，自認醫療水平高，對于一些疑難危重病例、重大手術患者等醫療工作不向科主任請示報告、會診討論，自作主張、自以為是。少數科主任認為主診醫師負責制是主診醫師全權負責, 對主診組內人員的醫療行為督導力度不夠，不管不問。各主診組在收治患者方面形成激烈競爭，利益發生直接沖突，科主任和主診醫師之間關系不夠協調，影響科室協調發展，影響醫院的整體發展。

4.6 科室的學科建設及?？瓢l展面臨挑戰

引領學科建設向縱深發展，向?？品挚苹芾戆l展是醫院發展的關鍵。將全部成本核算到主診組在一定程度上弱化了科室學科發展的整體實力。目前新形勢下醫院不僅要解決常見病、多發病的診治，更要解決疑難雜癥，搶救危重患者，保障人民的健康水平，所以發展專科非常重要，由于實施主診醫師負責制各組競爭收治常見病、多發病患者，或者是爭搶“有效益”的患者，使得?？瓢l展缺少特色。同時還出現部分醫師一味追求工作量，經濟效益，而參與學科建設的積極性不高，對短期難以見效益的新技術、新療法興趣不大，不愿學習。各組也會各自為政，科室在學科發展、病例集中、科研協作等方面難以統一組織形成合力，組織開展高水平和有規模的科研教學工作難度增加，阻礙學科建設和專科的建設發展。

5 主診醫師負責制優化發展策略

5.1 堅持科主任領導下的主診醫師負責制

堅持科主任領導下的主診醫師負責制是強調科主任在科室內行政、業務管理方面的領導地位，科主任作為科室的領導和學科帶頭人，必須要有絕對的權威，全面負責，督導科室內各個診療組的醫療質量和醫療安全，組織疑難重癥的聯合診療和特殊病例的討論分析，主診醫師雖然在本組內擁有醫療終結權，但是必須接受由科主任為首的質管小組的監督考核，對各組的醫療服務質量進行嚴格把關。

對科主任實行“自由主診”，維護管理的權威性和公正性，充分發揮了科主任業務能力強的優勢，科主任沒有固定的診療小組，不必擔任主診醫師，但自由主診可以將患者合理收治到任意的診療小組，由該診療小組負責患者的醫療工作，科主任有權指導該患者的診療?？浦魅蔚哪抗馐强撇皇墙M，考慮科室工作公正、公平。既能避免與各主診組間利益發生沖突，減輕主診醫師的負荷和壓力，又有更多的時間用于科室的規劃、學科建設和科研創新。為科室發展指明方向，注重人才培養，保障住院醫師和低年資主治醫師，接受科學、系統的培訓。這樣才能確?？剖业耐暾院蛻鸲妨?，完成醫療、科研、教學任務。在實施主診醫師負責制過程中完善相關制度和規范, 強調科主任對重大醫療行為的決策指揮權, 以保證醫療安全, 提高醫療質量。

堅持在院、科兩級負責制的領導，堅持科主任的綜合目標管理責任制考核，加強科主任對科室工作的領導、管理、考核、獎懲職能，協調科內醫療組的有序競爭和相互合作?？浦魅慰梢詮闹髟\組獎金中提取一定比例對科室進行二次分配。主診醫師須服從院、科兩級的領導，有事須逐級向科、院有關部門及領導請示匯報，由科、院協調處理?？浦魅晤I導下的主診醫師負責制較好地避免了單純主診醫師制情況下的一些弊端，合理處理了科主任與主診組長的關系，使傳統意義的主診醫師負責制存在的難題得到解決。

5.2 注重醫、教、研人才培養，促進學科建設?？瓢l展

新形勢下在醫院改革過程中必須堅持科教興院和人才培養的發展戰略。特別是現階段綜合性醫院，科研型、教學型醫院實行主診醫師負責制后，必須重點放在人才培養、提高業務、學科建設和制度落實上，加強科研及各教研室的建設與管理。平衡協調好醫、教、研各種關系，有針對性地完善績效考核制度，科學地調整激勵杠桿，調動醫務人員從事科研、教學、學科建設、?？瓢l展工作的積極性。為了避免“短視行為”，正確處理好醫療工作與人才培養的關系,采取相應措施: 一是從醫院層面入手加強住院醫師規范化培訓，開展繼續教育、學術講座; 二是硬性規定主診組每年必須派人到上級醫院進修學習深造；對參加學習進修人員給予適當的經濟補助；三是搭建臨床數據共享平臺，為科研教學工作提供方便，在績效考核上對教學、科研上合理加分，鼓勵收治經濟效益少但有學術價值或有利于學科建設的病種，設立教學科研專項基金，獎勵在教學和科研工作中的優秀醫務工作者，促進醫、教、研的平衡發展。

5.3 優化主診醫師負責制結構體系

主診醫師負責制在醫院能夠順利地實施，必須建立院長、科主任、主診醫生三級管理責任制，建立完善合理的組織領導體系，首先要成立主診醫師負責制領導小組：組長、副組長由院領導擔任，成員由職能各部門領導擔任。負責對主診醫師負責制實施辦法的制定、修改和完善，其次要成立主診醫師考核評定專家委員會，由醫院領導擔任主任，專家委員會具體實施對主診醫師負責制的考核，任免建議，薪酬獎金分配方案，科研教學情況，分析形勢，研究解決遇到的矛盾和問題。院長聘任科主任，科主任聘任主診醫師，科學規劃主診組，根據各科室、病區的床位數及醫生人數來設置主診組。主診醫師實行競聘上崗，職能科室初篩，醫院專家委員會審核，科主任聘任。在科主任主持下主診醫師通過雙向選擇、優化組合的方式聘任組內醫師，科主任全面負責考核各醫療組的醫療質量、醫療安全、醫德醫風等工作，主診醫師負責患者的診療工作以及組內醫師的協調發展。只有健全三級管理體系，才能保證醫院健康可持續性發展。

5.4 堅持和完善以醫療組為單位的績效考核分配制度

主診醫師負責制的保障是新的考核分配機制，精細化管理。堅持和完善以主診組為單元的全成本核算、績效考核分配制度是實施主診醫師負責制的重要保障。以主診組為單元，建立重實績、重貢獻，靈活多樣的分配激勵機制。以工作量為基礎，以醫療質量、工作效率、服務態度、醫療技術難度、科研教學為重要內容進行考核，以“按勞分配”為原則，多勞多得、優勞優得、效率優先、兼顧公平的分配制度，充分體現高技術、高責任、高風險崗位的勞動價值，尊重主診醫師對組內醫師的考核權和獎懲權。確保主診醫師和醫療組的分配利益，才能提高醫務人員的積極性，確保醫院在改革中正常有序的發展。

5.5 加強醫院信息系統建設

新形勢下大環境大數據時代，醫院信息化管理有利于提高醫院的現代化管理水平，是醫院改革發展的需要，實施主診醫師負責制對主診組的績效考核管理，必須建立完善的醫院信息管理系統。這既可保證績效考核的順利完成，又能實時反饋主診組的績效指標，滿足院、科的實時查詢、監控功能。根據醫院總體發展規劃，動態調整績效考核指標，有力引導主診醫師正常工作。主診醫師也可以根據短期內反饋的績效考核指標、計劃完成情況及時調整工作策略。主診醫師對組內每一個醫生進行核算，并對組內的工作情況進行實時監控，都希望有信息系統的支持，必須有完善的醫院管理信息系統，因此必須大力加強醫院的信息系統建設。

5.6 推行主診醫師負責制的?？漆t聯體建設

在當前醫聯體建設的大潮下，分級診療是醫療改革的重中之重，而全國開展的醫聯體是落實分級診療的具體形式。實施主診醫師負責制的專科醫聯體主要以幫扶為主，雙向轉診，互助互利，醫生多點執業，多得實惠，有成就感。通過雙向轉診，使患者在醫聯體內自由流動，有益于患者。?？菩歪t聯體是“提高型”醫聯體，由在某一?？凭哂型怀鰞瀯?、居全國內領銜地位的醫院牽頭，充分發揮其學科優勢和技術輻射作用，促進?？萍膊》旨壴\療，推動學科的?？漆t聯體[6]。良好的專科型醫聯體合作，能促進醫聯體單位的協同發展，有利于形成可持續性發展的利益共同體，在?？茖２☆I域形成以“醫、教、研”三位一體的學科建設核心的優勢資源，以帶動醫療規范化,促進人才培養和科研協同,帶動基層醫療機構的?？平ㄔO。建立?？漆t生之間的密切合作關系,利用遠程醫療等現代技術和模式的優勢, 開展遠程會診、疑難病例討論、科研教學、學術交流等工作，形成優勢互補、資源共享、共同發展局面，通過建立?？崎g轉診會診的綠色通道，讓群眾能夠就近共享專科聯盟帶來的便利和實惠。