美國醫養結合養老模式對我國養老服務業發展的啟示

魯麗萍

（甘肅省第三人民醫院，甘肅 蘭州 730020）

1 我國養老模式現狀

21世紀是全球人口老齡化的時代。所謂人口老齡化，國際上公認的定義是指社會中≥60歲人口超過總人口的10%，或≥65歲人口超過總人口的7%[1]。我國人口老齡化已進入加速發展的階段，從人口結構上來看，我國于20世紀初開始步入老齡化社會，據國家統計局發布的人口數據:截至2018年末，我國最新的老年人口數據為:60周歲及以上人口24 949萬人，占總人口的17.9%；65周歲及以上人口16 658萬人，占總人口的11.9%。2025年，中國60歲及以上的老齡人口將達到2.8億，占到總人口的18%以上；到2050年，將會達到4億左右，占總人口的25%以上[2]。按照《2018年中國統計年鑒》的數據，2.49億老年人口，比巴西的人口總數還高4 000萬，約等于俄羅斯加菲律賓的人口總和，是英國總人口的3.77倍，是10個澳大利亞人口總和。

隨老齡化進程的加快，高齡、失能、失智、空巢等特殊老年群體的隊伍逐漸壯大[3]。同時我國的老齡化進程與經濟社會轉型期各類矛盾相交織，呈未富先老的特點[4]。老年人易患多種慢性疾病，活動能力減退，是對社會醫療健康服務、生活照料需求較多的群體[1]。

目前，我國的養老方式主要為家庭養老、機構養老和社區養老三種模式[5]。隨著老齡化的快速發展，我國的養老需求也在迅速增加。國家大力支持養老服務業的發展，推行醫養結合新型養老模式，全國各地也在不斷探索。2013年，我國政府出臺了與醫養結合相關的幾個文件，黨的十八屆三中全會報告中提出:“要積極應對人口老齡化，加快建立社會養老服務體系和發展老年服務產業。”[6]2015年，黨的十八屆五中全會報告指出:“建設以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的多層次養老服務體系，推動醫療衛生和養老服務相結合，探索建立長期護理保險制度。”[7]2015年11月20日國務院辦公廳轉發衛生計生委等部門《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見》指出，“到2017年，中國醫養結合政策體系、標準規范和管理制度初步建立，到2020年，中國所有醫療機構開設為老年人提供掛號、就醫等便利服務的綠色通道，所有養老機構能夠以不同形式為入住老年人提供醫療衛生服務”，確定了中國醫養結合養老模式的發展方向。2016年國務院發布《國務院辦公廳關于全面放開養老服務市場提升養老服務質量的若干意見》指出，2020年養老服務市場將全面放開，養老服務和產品有效供給能力大幅度提升，供給結構更加合理，服務質量明顯改善，群眾滿意度顯著提高，養老服務業將成為促進經濟社會發展的新動能。2017年國務院發布《關于印發“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃的通知》，為積極開展應對人口老齡化行動，推動老齡事業全面協調可持續發展，健全養老體系制定規劃[8]。

2 我國養老模式存在的問題

2.1 養老模式單一，功能分離

受“養兒防老”傳統觀念影響，我國的養老服務一直以家庭養老為主。隨著長期計劃生育政策的實施，我國人口結構發生變化，家庭規模不斷縮小，加上外出務工人員的增加，空巢家庭數量日漸增長，家庭養老模式已經不能滿足當今社會的養老需求。在上述情況下，越來越多的子女與老年人選擇機構養老，但其基本功能均定位于“養”，普遍存在有養無醫的現象[9]。養老模式功能中養老、護理、醫療和臨終關懷服務的分離，使得無法為對其有需要的老年人提供全面的護理。

2.2 養老服務人才短缺

養老護理員是對老年人進行生活照料、護理的服務人員，其職業內涵和工作內容與醫療機構中的執業護士有本質區別。按國際公認標準計算，我國需要養老護理人員約1 000萬人[10]。有數據顯示，現在全國養老機構人員不到60萬，持證上崗的則更少[11]。

2.3 醫養結合的長效籌資機制尚未建立

傳統的養老服務和醫療服務模式經過多年的發展，在籌資方面形成了較為固定的模式和穩定的來源。而對于二者的結合提供服務，則出現籌資空隙，嚴重影響了該服務模式的建立和發展[12]。

3 美國綜合性老年健康護理計劃介紹

近幾年關于醫養結合的研究越來越多，國外對于醫養結合的研究和推行已經較為深入和成熟。發達國家的醫養結合相關政策較為完善，其政策通過醫療資源和養老資源的整合，為失能、半失能的老年人提供綜合性、持續性的服務，并積累了較多的實踐成果。我們可以借鑒發達國家已經成熟的經驗，發展具有中國特色的醫養結合養老模式。

美國綜合性老年健康護理計劃（PACE）是將失能、半失能和有醫護服務需求的社區老年人作為服務對象，為其提供醫療和社會養老服務的長期護理模式。Chatter等在1998年對PACE的運行效果進行了評估，發現與未參加的失能老年人相比，參加該計劃的失能老年人存活時間更長。該模式主要具有如下特點。

3.1 資金來源的多元化

PACE的主要籌資渠道是醫療保險和醫療救助。另外，社會籌資也是其重要的籌資方式之一。此外PACE還引入民營資本，鼓勵民營企業或者一些營利性機構與PACE中心簽訂協議。

3.2 老年人的生活更有質量

一般的護理院只能提供醫療護理，難以滿足老年人渴望家人照護的需求，PACE允許老年參與者居住在家中，為老年人提供綜合、全面的護理服務。美國提倡為老年人提供個性化養老服務，通過養老需求的評估、管理和協調，由老年人自己進行主導，選擇相應等級的服務，而不是被動接受養老服務，這賦予了養老服務新的內涵，不光是減緩疾病、維持健康，更是以人道主義精神關注養老問題，尊重老年人的人格和尊嚴，注重心理健康和幸福體驗，減少孤獨和社會隔離，從而使老年人生活得更有質量[13]。

3.3 一站式服務

成人日間健康中心（Adult Day Health Center，ADHC），是PACE提供一站式服務的主要形式，為急性期之后或患有慢性病的老年參與者提供護理、體檢、營養咨詢、娛樂治療、物理治療、心理治療、臨終關懷等醫療、康復和社會服務。老年參與者白天到中心接受治療，晚間回到家中，有專車接送，每周7天，每天24小時可以聯系到醫生咨詢，通過持續的監護、密切注意參與者健康狀態的變化，采取積極的預防措施，有效降低了住院頻次[14]。

3.4 完善的監管體系

PACE的服務質量受到美國醫療保險和醫療救助以及各州的管理署的監督和管理，按照PACE協議，需要建立內部質量保證委員會，確保PACE項目的運營和提供的服務具有穩定性和一致性[14]。

3.5 服務主體的多樣化

該團隊人員主要包括全科醫生、護士、藥劑師、理療師、營養師、日常護理人員、社會工作者以及負責轉運的工作人員。此外，與PACE簽訂協議的醫務工作人員同樣是提供服務的主體，這也是PACE走市場化道路的一種體現，促進了服務主體的多元化，可以滿足老年參與者不斷變化的綜合需求。團隊在對參與者信息進行整合的基礎上，為老年參與者制訂醫療保健服務計劃及調整方案，提供的服務更具創新性和靈活性。

4 PACE對我國養老服務模式發展的啟示

4.1 拓寬融資渠道

無論是對服務項目的需求還是對服務質量的需求，老年人都需要具備一定的支付能力，這在一定程度上限制了低收入、甚至零收入老年人對養老服務的需求。PACE的籌資渠道包括醫療保險、醫療救助和社會籌資。借鑒其經驗，我國應加大政府財政投入，為低收入失能老年人提供兜底服務。同時，通過政策扶持，引入市場力量，在政府監管的前提下，放寬市場準入門檻，鼓勵有能力的民營資本承包社區養老服務，形成良性競爭機制，成立醫養結合慈善基金項目，將養老服務納入醫保體系，形成以政府為主導，社會共同參與的融資模式。

4.2 實現“醫”和“養”的無縫銜接，將資源利用做到最大化

我國養老服務模式要實現集醫療、康復、護理、養生、養老及臨終關懷為一體，達到醫療資源與養老資源無縫銜接的目標，滿足老年人對醫療服務的需求，以提高老年人晚年生活質量。

要實現“醫”和“養”無縫銜接至少包括四方面內容:（1）老年人健康保健，定期做免費體檢；（2）積極推行簽約家庭醫生服務模式:家庭醫生能夠上門為老年人提供日常診治、醫療指導、健康評估以及康復指導等多種服務，同時簽約老年人也可在上級醫院享有綠色轉診和預約就診服務[15]；（3）老年康復護理:對失能、半失能的老年人提供專業的護理，提高他們的生活質量；（4）老年心理咨詢:隨著中國老齡化程度的加深，老年性抑郁癥已經成為21世紀老年人的“時尚疾病”[16]，因此要普遍開展心理咨詢活動，給予社會支持，幫助老年人消除心理障礙，讓他們能夠心情舒暢地安度晚年。

4.3 培養醫養結合人才隊伍

當前，我國在養老服務方面面臨專業人員緊缺的困境，培養和建立專業化、高水平的醫養結合人才隊伍是當前亟待解決的重要問題。借鑒美國PACE的經驗，建議政府鼓勵醫學院校增設相關專業和課程，培養專業化人才。提高養老機構工作人員的待遇，提升其社會地位，為培養醫養結合專業化人才隊伍提供制度保障。現有的醫養中心也要加強交流，學習先進的理論知識和操作技術，不斷提升自己的專業能力。

4.4 提供多元化服務

盡管近年來我國養老服務業有了較快的發展，但目前還存在養老模式單一的問題，很多養老機構的養老、護理、醫療、臨終關懷、送葬是分離的。隨著老年人年齡的增長，發病率與日俱增，老年人更高層次的養老需要得不到滿足，導致養老服務供求失衡，需要養老機構提升自身的硬件和軟件實力，將功能整合，滿足老年人更高水平的需求，為老年人提供一站式服務。

4.5 完善補償機制，加大監管力度

首先，要完善政府對公立醫療機構的補償機制，調整公立醫療機構現行的醫療服務收費標準，建立與醫務人員勞務價值相匹配的收入分配制度。其次，醫保機構應加大對醫療違規行為的監管和處罰力度。將違規情節嚴重且屢教不改的醫養結合機構及醫務人員，列入醫養結合服務信息系統“黑名單”，在對其提高檢查概率、擴大檢查范圍的同時，視違規行為嚴重程度做出相應處罰，直至取消其醫保定點機構資質。另外，對存在違規行為的醫養服務需方，也應予以相應懲戒，例如適當降低其醫保報銷比例或給予一定的經濟處罰[17]。