不同類型剖宮產瘢痕妊娠早期診斷和治療

孫彥玲

不同類型剖宮產瘢痕妊娠早期診斷和治療

孫彥玲

目的 探討不同類型剖宮產瘢痕妊娠早期的診斷和治療。方法 通過臨床觀察剖宮產瘢痕妊娠9例, 根據孕囊生長的方向分為Ⅰ型和Ⅱ型, 分別采用子宮動脈栓塞/+B超監測或宮腔鏡下清宮,配合甲氨蝶呤, 米非司酮輔助治療, 妊娠病灶切除+子宮瘢痕修補術。Ⅰ型CSP采用UAE+子宮動脈MTX注射后, B超監測下清宮或宮腔鏡下清宮, 術后配合米非司酮治療。Ⅱ型CPS行病灶切除+子宮瘢痕修補術。結果 9例患者術后安全出院, 無1例行子宮切除術, 住院時間5～12 d。以上治療方法治療效果確切, 有保留患者生理、生育功能的優點。結論 對于CSP患者, 根據彩超結果, 判斷其屬于Ⅰ型或Ⅱ型, 積極采用不同治療方法, 效果確切, 能及時治療, 保留患者子宮, 提高患者的生活質量。

不同類型剖宮產瘢痕妊娠；早期診斷；治療

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是指孕卵、絨毛或胚胎種植在子宮切口瘢痕部位并生長發育, 是剖宮產術后遠期并發癥,為異位妊娠中的罕見類型［1］。近年來, 隨著剖宮產率的不斷上升, 剖宮產瘢痕妊娠(CPS)作為剖宮產術后遠期并發癥, 臨床發病率有上升趨勢。據文獻報道其發生率為0.45%, 在有剖宮產史的異位妊娠中占6.1%［2］。本文回顧性總結分析幾年來作者收集的不同類型剖宮產瘢痕妊娠早期的診治資料,現歸納報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2008年01月～2012年08月剖宮產瘢痕妊娠早期患者9例, 年齡22～40歲, 平均年齡31.3歲, 均有子宮下段剖宮產手術史。2次剖宮產史者為2例, 孕產次2～5次, 手術時間距發病時間6個月～12年。停經時間5～9周, 9例患者化驗尿HCG均為陽性。9例患者均行彩超檢查為剖宮產瘢痕妊娠或異常回聲。

1.2臨床表現 9例患者中, 7例有明確停經史, 2例患者無明顯停經史, 有陰道淋漓出血。9例中有3例曾出現陰道少量不規則出血或伴下腹隱痛, 尿HCG均為陽性。彩超結果：超聲提示宮腔、宮頸管內無妊娠組織, 妊娠囊或混合性包塊位于疤痕處子宮峽部前壁, 妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層僅0.2～0.7 cm, 1例人工流產過程中大出血, 超聲提示子宮下段可見非均質包塊, 周邊血流信號豐富。2例為藥物流產后不規則陰道流血, 超聲：子宮下段近前壁瘢痕處異常回聲, 宮腔鏡下可見殘留組織粘連與宮腔前壁剖宮產切口瘢痕處。

1.3診斷標準 采用1997年Godin提出的診斷標準［3］①無宮腔妊娠證據；②無宮頸管妊娠證據；③孕囊生長在子宮下段前壁；④孕囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。

1.4臨床分類［4］Ⅰ型：胚胎表淺種植在子宮瘢痕部位,孕囊向子宮峽部及宮腔方向生長；Ⅱ型：孕卵絨毛深部植入子宮瘢痕部位肌層, 向膀胱及腹腔內方向生長, B超或MRI顯示孕囊或包塊突向膀胱。

2 治療方法

2.1Ⅰ型CPS患者6例, 孕周5～8周或不全流產者, 采用子宮動脈栓塞術(UAE)+子宮動脈甲氨蝶呤注射術24 h后, 4例在B超監測下行人工流產術或清宮術, 2例UAE后B超監測下行宮腔鏡下電切術, 術后服用米非司酮25 mg/次, 2次/d,連服3 d。術中出血30～100 ml, 所有患者清出組織或電切組織均送病理, 結果示送檢組織為胎盤絨毛組織。

2.2Ⅱ型CPS患者3例開腹行妊娠病灶切除術+子宮瘢痕修補術, 3例孕周7～9周, 超聲孕囊直徑2.8～5.5 cm, 可見胚芽胎血管搏動, 孕囊至漿膜層1～2 mm, 術中出血100～500 ml,手術時間1～2.2 h, 術后病理：胎盤絨毛植入剖宮產瘢痕處。

3 結果

9例患者術后安全出院, 無1例行子宮切除術, 住院時間5～12 d, 術后7～30 d, 復查血β-HCG均降至正常, 40 d左右恢復月經來潮, 失血量30～500 ml。

4 討論

我國每年因早孕行人工流產術的婦女約1000萬例, 手術通常是安全的, 嚴重的并發癥少見。特別是CPS以往在臨床上十分罕見, 但近年來隨著剖宮產率的上升, CPS的發生率也有所增加。剖宮產瘢痕妊娠是妊娠胚囊著床于剖宮產術后瘢痕處的微小縫隙上, 是罕見的異位妊娠類型。此病至今病因不明, 目前普遍認為本病的發生是由于局部子宮內膜缺損或刮宮術后子宮內膜炎, 多次人工流產搔刮宮壁使子宮內膜受損, 內膜不能充分蛻膜化而發生絨毛植入或宮內著床后血供不足, 為攝取足夠的營養, 絨毛部分伸入到子宮下段切口瘢痕處［5］。由于子宮下段有手術瘢痕, 缺乏肌纖維, 一旦妊娠早期絨毛植入, 若診斷不及時, 輕易行人工流產術, 往往會發生難以控制的大出血, 嚴重者切除子宮, 患者喪失生育功能, 故早期的正確診斷已成為一個重要問題, 它關系到隨后的治療方案。因此早期的正確診斷和治療具有重要意義。

目前, CPS無統一的治療方案, 其治療目的是殺死胚胎,排出妊娠物, 清除病灶, 保留子宮。本組病例治療方案歸納如下：子宮動脈栓塞術或化療, 適用于血β-HCG>5000 IU/ml,因為Ⅰ型CPS患者, 在術前行子宮動脈栓塞術或化療, 可以減少人工流產或清宮術中出血并起到治療作用。栓塞術注射微粒明膠海綿可栓塞止血, 既可預防又可治療, 并通過動脈向局部注射化療藥物甲氨蝶呤, 可使胎兒死亡, 減少胎盤絨毛血流和栓塞術后人流術時出血。該方法創傷小, 止血快,但費用昂貴。

宮腔鏡治療:適用于Ⅰ型CPS, 且血β-HCG較低患者, β-HCG<4000 IU/ml, 宮腔鏡可觀察整個子宮腔, 妊娠囊生長方向。宮腔鏡治療將妊娠物與宮壁分離, 通過電凝創面達到止血。

病灶切除術, 適用于Ⅱ型CPS患者, 研究者Fylsta［1］認為剖腹子宮切開病灶切除+瘢痕修補術可能為最好的治療選擇, 但該種治療切口較大, 住院時間和恢復時間較長, 而且再次妊娠有較大的前置胎盤風險, 但費用低。有報道采用腹腔鏡切除病灶切除+瘢痕修補術治療者, 具有手術耗時少,失血少, 住院時間短等優點, 腹腔鏡技術優秀者可用, 否則寧可開腹手術。

CSP治療方案, 目前無統一方案, 早期明確診斷對于患者的愈后具有重要意義, 需要根據患者病情輕重、孕周大小、有無胎血管搏動、CSP類型及患者有無生育要求、經濟情況等綜合分析決定。術前診斷明確, 積極手術干預, 配合藥物治療、介入治療, 絕大部分患者均能保留生理、生育功能,提高患者生活質量。總之, 對有剖宮產史患者再次妊娠時應警惕瘢痕妊娠發生, 確診病情應根據孕周、類型、血β-HCG水平, 還要考慮患者有無生育要求等, 綜合應用個性化治療方案。

［1］ Fylstra DL,Pound-Chang T,Miller MG,et al.Ectopic pregnancy within a cesuarean delivery scar:a case report.Am J Obstet Gynecol,2002,187(2):302-304.

［2］ 黃曉燕, 謝熙, 黃小琛, 等.子宮瘢痕妊娠11例臨床分析.福建醫科大學學報, 2010, 44(2):148.

［3］ Godin PA, Bassil S, Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar.Fertil steril, 1997, 67(2):398.

［4］ 劉玉環, 惠寧, 徐明娟, 等.不同類型剖宮產子宮瘢痕妊娠的手術治療.第二軍醫大學學報, 2011, 32(4):450.

［5］ 張文英.剖宮產瘢痕部位妊娠的診斷治療方式的選擇.中國實用醫藥, 2008, 3(35):49-50.

214187 無錫市惠山區人民醫院婦產科