前后聯合入路與后路手術治療脊柱結核的療效比較

陳崇陽，尹 銳，周文來

2011年5月～2015年6月，我院采用前后聯合入路與后路病灶清除植骨融合內固定術治療106例脊柱結核患者，本研究比較兩種入路的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 臨床資料完整，為1～2 個相鄰節段脊柱結核病灶；② 經X線、CT、MRI檢查及結核菌素實驗等明確診斷；③ 術后病理檢查為脊柱結核。排除標準：合并其他系統嚴重疾病。本研究共納入106例，男51例，女55例，年齡20～68(47.5±9.4)歲。脊髓神經功能分級(ASIA分級):A級4例，B級13例，C級23例，D級29例，E級37例。根據手術入路方式不同將患者分為后路組和聯合入路組：① 后路組：采用后路病灶清除植骨內固定術，53例，男26例，女27例，年齡20～65(47.4±9.3)歲；病灶位置：胸椎12例，胸腰段16例，腰椎25例；ASIA分級：A級2例，B級6例，C級12例，D級15例，E級18例。② 聯合入路組：采用前后聯合入路病灶清除植骨融合內固定術，53例，男25例，女28例，年齡27～68(47.9±9.5)歲；病灶位置：胸椎11例，胸腰段16例，腰椎26例；ASIA分級：A級2例，B級7例，C級11例，D級14例，E級19例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 術前常規藥物治療均經抗結核治療2～4周，藥物組合可根據病情選擇三聯抗結核(利福平、異煙肼、乙胺丁醇)或四聯抗結核(利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)。待患者紅細胞沉降率(ESR)下降，進一步完善血常規、凝血等檢查，排除禁忌證后行手術治療。

1.3 手術方法氣管插管全身麻醉。

1.3.1后路組 患者俯臥位。以脊柱為中心做縱向正中切口，于病灶上下2個椎體節段置入椎弓根螺釘，并在單側放置鈦棒固定，避免塌陷。在椎板間開窗或行半椎板切除，暴露椎管內病灶，暴露過程中注意保護脊髓，徹底清除病灶及周圍的壞死組織，必要時可將病變椎體單側上下關節突等結構咬除。暴露椎間隙后，利用器械將感染壞死的椎間盤及軟骨組織取出，并將椎體前緣及周圍組織的膿腫、干酪樣壞死及肉芽組織剔除。其他病椎及側面清除方法同上述，腰大肌內膿液給予沖洗和引流，清除病灶后對術野進行徹底沖洗。根據患者病椎體積取等量大小的髂骨固定緊密嵌入椎體間槽，植骨完畢后局部使用鏈霉素3 g。安裝連接棒確定位置合適后擰緊螺釘，C臂機透視下調整內固定螺釘及連接棒保持合適壓力以矯正脊柱畸形。完成矯正后再次沖洗，確定脊柱操作完成后放置引流管，逐層縫合。

1.3.2聯合入路組 先行后路手術完成固定。患者俯臥位。手術基本操作同后路組，但術中不行椎板切除降壓，將椎板及軟骨去皮質植骨后即逐層關閉切口，不放置引流管。完成后路手術后再進行前路手術。患者右側臥位，倒八字切口逐層切開腹壁肌肉，暴露腰大肌及椎體側方。根據病情，如有腰大肌及周圍組織膿腫，可用針吸抽膿液，清除膿腫后鈍性分離至病變節段脊椎附近，結扎周圍血管，徹底清除病變組織及骨質結構，必要時行椎管減壓。選取合適的自體骨植入骨床，放置負壓引流球引流。若為胸椎病灶，則去除部分肋骨，開胸進入椎體前側刮除病灶組織，鈦網植骨固定，余處理同后路組。

1.4 術后處理兩組均常規預防性抗感染5～7 d。術后第1 天臥床休息，保持平臥位，避免脊柱受力，適當翻身活動。術后第2天引流量≤100 ml/24 h可拔除引流裝置，攝胸腰椎正、側位X線片，復查內固定情況；1周后適當下地活動。術后有效的抗結核時間≥1年，術后3、6、12個月門診復查結核控制及內固定情況。

1.5觀察指標與療效評價① 記錄術中出血量、手術時間、住院天數。② 記錄術后1周ESR及Cobb角。③ 術后定期隨訪觀察植骨融合情況。④ 采用ASIA分級評估兩組手術前后的脊髓神經功能。⑤ 術后并發癥發生情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～18個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間、術中出血量聯合入路組長(多)于后路組，差異均有統計學意義(P<0.001)；住院天數兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組ASIA分級比較術后1年ASIA分級：后路組A、B級均為0例，C級3例，D級30例，E級20例；聯合入路組A、B級均為0例，C級1例，D級20例，E級32例。術后1年ASIA分級兩組均較術前明顯改善(P<0.05)；恢復情況聯合入路組優于后路組(P<0.05)。

表1 兩組手術情況比較

2.3 兩組ESR、Cobb角比較見表2。術后1周ESR及Cobb角兩組均較術前降低(P<0.05)，兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組手術并發癥比較術后兩組結核控制均良好，無內固定松動、移位發生。后路組術后4例椎旁膿腫，行封閉式負壓吸引后3例一期愈合、1例延期愈合；2例腦脊液漏，經頭低腳高位、延長引流時間、加壓包扎后切口愈合，無感染。聯合入路組3例椎旁膿腫，經封閉式負壓吸引、積極換藥處理后均一期愈合；1例腦脊液漏，經對癥處理后愈合，無感染。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時兩組植骨均融合。

2.5 兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 不同入路手術治療脊柱結核脊柱結核的發病與耐藥菌感染抗結核治療后結核未得到控制有著密切的關系。結核菌對正常脊柱結構造成破壞時，需根據損傷程度進行手術病灶清除及脊柱畸形矯正[1-3]。近年來隨著后路病灶清除術的廣泛開展，學者們對選擇哪種手術入路治療脊柱結核存在較大分歧[4-5]。部分學者[6-8]認為，由于脊柱結核對機體產生的破壞主要在椎體的前柱和中柱，故采用前路病灶清除能獲得較好的操作視野和操作空間，病灶清除徹底，同時也可較好地保留正常脊柱結構。尤其是在脊柱結核多發于脊柱前方的情況下或前方有巨大膿腫的情況下，采用脊柱前路手術優勢明顯[7-8]。后路手術聯合植骨融合內固定對病灶靠脊柱后方的患者術后遠期效果更明顯。后路手術可在術中避免對胸腹部臟器的損害，保護脊髓，在脊柱結核合并脊柱后凸畸形中療效顯著[9]。但學者們[7-8]認為后方入路需要破壞正常健康骨組織進入病灶行病灶清除，結核感染灶會擴散至健康骨組織甚至進入椎管和腦脊液循環，嚴重的會造成結核性腦膜炎等嚴重并發癥；且因破壞較多的椎體部分，使得前中、后三柱基本需切開或移除，易影響植骨融合，加重脊柱不穩。前后聯合入路病灶清除植骨融合內固定術是對后路手術的調整。Frel et al[10]研究發現，術后感染灶擴散或復發需再次手術病例數后路組與前后聯合入路組比較差異無統計學意義，且兩組植骨融合時間相同。后路手術可在術中避免對胸腹部臟器的損害，保護脊髓，尤其在脊柱結核合并脊柱后凸畸形中療效顯著，但手術不易完全暴露病灶，技術要求高[9]。前后聯合入路手術則可徹底清除病灶，提高脊柱矯正效果。

3.2 后路與前后聯合入路手術治療脊柱結核的療效比較本研究中，手術時間、術中出血量聯合入路組長(多)于后路組，盡管兩組住院天數比較差異均無統計學意義，但從對患者造成創傷的角度考慮，前后聯合入路手術更適用于脊柱變形嚴重或結核感染時間較長的患者。術后1周ESR及Cobb角兩組比較差異均無統計學意義，考慮為脊柱內固定技術的成熟及支架材料的穩固性較好，在不同手術方式后均能保持較好的脊柱穩定性[11]。研究[12-14]發現，徹底清除結核病灶、進行穩定的脊柱矯正和利用自體骨植骨融合內固定，有利于患者術后神經功能恢復。本研究比較了兩組手術前后神經功能變化發現，術后1年ASIA分級聯合入路組大多為D級和E級，明顯優于后路組。我們認為，前后聯合入路手術在椎管減壓方式、術后脊柱結構重建方面更有利于脊柱神經功能的恢復。術后兩組結核控制均良好，無內固定松動、移位發生；末次隨訪時，兩組植骨均融合，考慮為當下手術操作較以往更為精細，器械科技水平含量高，減小了不同手術入路對患者損傷的差異。

綜上所述，與后路手術比較，前后聯合入路手術治療脊柱結核的手術時間長、出血量多，但患者術后脊髓神經功能恢復更佳。

表2 兩組手術前后ESR、Cobb角比較