超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯聯(lián)合膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用

劉晶瑩，吳 浩，吳 磊，田宇峰，蘇小虎

全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者早期下床活動(dòng)及術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練[1-3]。股神經(jīng)阻滯是目前常用的TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛手段，但股神經(jīng)阻滯有導(dǎo)致股四頭肌肌力下降的缺點(diǎn)。收肌管阻滯(ACB)主要阻滯膝關(guān)節(jié)前側(cè)的感覺神經(jīng)，避免了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯；膝關(guān)節(jié)囊后間隙(IPACK)阻滯可阻滯膝關(guān)節(jié)后囊的疼痛來源神經(jīng)，而ACB+IPACK阻滯能更全面地減輕TKA術(shù)后疼痛，又可保留肌力[3-5]。2017年1月～2019年12月，我科對(duì)60例行初次單側(cè)TKA患者分別采用超聲引導(dǎo)下ACB+IPACK阻滯鎮(zhèn)痛和股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，本研究觀察ACB+IPACK阻滯鎮(zhèn)痛的效果，報(bào)道如下。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需行單側(cè)初次TKA；② 年齡50～75歲；③ 體重指數(shù)20～35 kg/m2；④ 術(shù)前ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ 級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 對(duì)麻醉藥物過敏；② 術(shù)側(cè)肢體有神經(jīng)病變；③ 存在語言障礙或不能完成疼痛數(shù)字分級(jí)法(NRS)評(píng)分；④ 穿刺部位有感染。本組60例，男24例，女36例。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組(采用ACB+IPACK阻滯鎮(zhèn)痛，30例)和B組(采用股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，30例)。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者仰臥位。① 麻醉阻滯：麻醉前30 min，A組在超聲定位下于大腿中下段用0.375%羅哌卡因15 ml行遠(yuǎn)端ACB術(shù)，并在超聲引導(dǎo)下于股骨干后方膝關(guān)節(jié)囊后和腘動(dòng)脈之間的間隙內(nèi)注射0.375%羅哌卡因15 ml行IPACK阻滯；B組在超聲定位下于患側(cè)腹股溝處用0.375%羅哌卡因30 ml行股神經(jīng)阻滯。神經(jīng)阻滯操作結(jié)束后10 min以出現(xiàn)溫度覺和輕觸覺減退為標(biāo)準(zhǔn)判定阻滯成功。② 麻醉誘導(dǎo)：注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg,舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg,依托咪酯0.2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg等藥物，注射完畢3 min后放入喉罩，接麻醉機(jī)控制呼吸。③ 麻醉維持：微量泵持續(xù)泵入右美托咪定0.2 μg/(kg·h)，丙泊酚4～6 mg/(kg·h),瑞芬太尼5～12 μg/(kg·h),順式阿曲庫銨0.07～0.10 mg/(kg·h)，維持腦電雙頻指數(shù)在40～60。④ 術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼2 μg/kg+氟比洛芬酯150 mg+托烷司瓊12 mg稀釋到150 ml,背景劑量為2 ml/h，追加劑量為1.5 ml,鎖定時(shí)間為15 min。患者返回病房后進(jìn)行切口周圍加壓冰敷24 h。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 記錄術(shù)后2、12、24、48、72 h患者靜息和活動(dòng)(膝關(guān)節(jié)屈曲45°)狀態(tài)下的疼痛NRS評(píng)分。② 術(shù)后2、12、24、48、72 h采用Lovett肌力分級(jí)評(píng)價(jià)患肢股四頭肌肌力：0級(jí)——無可見或可感覺到的肌肉收縮；1級(jí)——可捫及肌肉輕微收縮，但無關(guān)節(jié)活動(dòng)；2級(jí)——在消除重力的姿勢(shì)下能全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)；3級(jí)——能抗重力做全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)，但不能抗阻力；4級(jí)——能抗重力和一定的阻力運(yùn)動(dòng)；5級(jí)——能抗重力和充分阻力的運(yùn)動(dòng)。③ 術(shù)后1、3、7、14 d測(cè)量膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度。④ 記錄術(shù)后48 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、采用氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分、股四頭肌肌力比較見表2。① NRS評(píng)分：靜息時(shí)術(shù)后12、24 h NRS評(píng)分A組明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他時(shí)間點(diǎn)兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；活動(dòng)時(shí)術(shù)后2、12、24、48 h NRS評(píng)分A組明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后72 h兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。② 股四頭肌肌力：術(shù)后2、12、24 h股四頭肌肌力A組明顯大于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他時(shí)間點(diǎn)兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較見表3。術(shù)后1、3、7、14 d時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度A組明顯大于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況及不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表4。術(shù)后48 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、采用氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)、惡心發(fā)生率A組明顯少(低)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；嘔吐發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分、股四頭肌肌力比較

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

表4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況及不良反應(yīng)率比較

3 討論

鎮(zhèn)痛是TKA術(shù)后患者恢復(fù)的重點(diǎn)，既要達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，又要盡量避免過度影響患者肌力[5-7]。近年來，多模式鎮(zhèn)痛得到了快速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在多模式鎮(zhèn)痛策略中起重要作用，具有阻滯目標(biāo)可視化和精準(zhǔn)化、成功率高、麻醉效果佳和用藥量少等優(yōu)點(diǎn)。股神經(jīng)阻滯被認(rèn)為是TKA術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛方法，但因股鞘內(nèi)既有感覺神經(jīng)也有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，所以股神經(jīng)阻滯會(huì)引起股四頭肌肌力下降，從而增加跌倒不良事件的發(fā)生率。收肌管內(nèi)有股動(dòng)脈、股靜脈、隱神經(jīng)等，而隱神經(jīng)是收肌管內(nèi)的主要感覺神經(jīng)[4]。文獻(xiàn)[8-9]顯示，超聲引導(dǎo)下ACB與股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，而且避免了股四頭肌肌力的顯著下降。但部分患者TKA術(shù)后單純使用ACB鎮(zhèn)痛效果不理想，需聯(lián)合使用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥,考慮原因是ACB主要阻滯部位是膝關(guān)節(jié)前方，無法阻斷膝關(guān)節(jié)后方的感覺神經(jīng)[10-11]。而超聲引導(dǎo)下IPACK阻滯可以阻斷腘窩的腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)和閉孔神經(jīng)后支的關(guān)節(jié)支，對(duì)減輕膝關(guān)節(jié)后方的疼痛有較好效果。本研究比較了超聲引導(dǎo)下ACB+IPACK阻滯和股神經(jīng)阻滯在TKA術(shù)中的應(yīng)用效果，術(shù)后12、24 h靜息時(shí)和術(shù)后2、12、24、48 h活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分A組均明顯低于B組;術(shù)后2、12、24 h股四頭肌肌力A組明顯大于B組；術(shù)后1、3、7、14 d時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度A組明顯大于B組；術(shù)后48 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、采用氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)、惡心發(fā)生率A組均明顯少(低)于B組。

綜上所述，與股神經(jīng)阻滯比較，超聲引導(dǎo)下ACB+IPACK阻滯為TKA術(shù)后提供了更好的鎮(zhèn)痛效果，減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量，保留了股四頭肌肌力，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。