肺超聲評分在新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷及預后評估應用

肖燕 閆媛媛 婁君鴿

新生兒呼吸窘迫綜合征(newborn respiratory distress syndrome，NRDS)是新生科危急重癥，臨床表現為進行性呼吸困難、紫紺、吸氣三凹征，嚴重者可引起呼吸衰竭，威脅患兒生命安全[1-2]。NRDS自然病程為生后當時或生后12 h內，若未及時得到有效的治療可因缺氧及呼吸衰竭而死亡[3]。因此，如何在NRDS早期及時識別、診斷，做好有效的治療措施對于降低新生兒死亡率具有重要意義。影像學檢查是NRDS診斷及預后判斷的重要輔助方法，對于臨床治療指導有重要意義。超聲檢查以安全性好、可重復性強、操作方便的優勢在臨床廣泛應用[4]。近年來隨著超聲技術的不斷發展，肺部超聲診療技術隨之進步，可半定量評估肺部的通氣情況和肺水含量，從而對肺部病變程度及性質做出判斷，成為呼吸道危急重癥的重要輔助診療方式[5]。目前關于肺部超聲評分在NRDS患兒中的應用研究較多，而對預后評估方面研究較少。故本研究以2017年1月～2019年1月收治的145例NRDS患兒為例，分析肺超聲評分的應用價值及對預后的預測作用。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年1月～2019年1月收入新生兒重癥監護室(neonatal intensive care unit，NICU)的NRDS患兒145例，為NRDS組。納入標準：(1)有NRDS癥狀、體征，且經影像學檢查確診，符合《實用新生兒學(第4版)》[6]對NRDS的診斷標準；(2)NRDS患兒均為出生后7 d內收入NICU。排除標準：(1)合并嚴重的先天發育畸形；(2)無法實用輔助通氣治療及對相關治療藥物過敏者。另選取同期在院出生的無呼吸系統疾病新生兒150例，為對照組。NRDS組中男87例，女58例；單胎140例，多胎5例。對照組中男82例，女68例；單胎146例，多胎4例。兩組的性別、胎數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究在實施前已經醫院倫理委員會批準，患者本人及家屬對本次研究內容均知情同意。

二、研究方法

1 肺部超聲檢查 使用Sonosite M-Turbo床旁超聲儀，線陣探頭頻率5～12 MHz，患兒安靜狀態下實施檢查。①仰臥位：探頭置于劍突下觀察呼氣相與吸氣相橫膈上方B-線，根據Bober等[7]分級標準：Ⅰ級：在呼氣末相橫膈上部出現B-線；Ⅱ級：吸氣相橫膈上部出現B-線，為放射狀分布，在呼氣相存在不穩定融合B-線；Ⅲ級：呼氣相與吸氣相橫膈上部均出現穩定融合B線。②仰臥位、側臥位和俯臥位：以前后腋線、胸骨旁線、后正中線與雙乳溝連線將兩側肺部劃分為腋上、腋下、前上、前下、后上、后下12個區域，對全肺進行超聲掃描，記錄12區的超聲聲像。根據Bober及Bouhemad等[8]肺部評分法對雙肺12區進行半定量分級，每個區域根據B線多少按照4級評分法評分，0分：肺實質變；1分大量融合B-線；2分：大量B-線(部分融合)；3分：散在清晰的B-線；4分：平滑A-線或少于3條孤立的B-線。正常雙肺總分48分。

2 預后判斷及分組 根據出院時臨床結局[9]將患兒分組，經治療后出院時NRDS呼吸道癥狀、體征，減輕或消失，生命體征平穩，胸片檢查結果基本正常，脫離呼吸機及氧療為好轉治愈，設為預后良好組。經治療后效果不理想，無法脫離呼吸機，合并嚴重的并發癥，家屬因預后、經濟等因素放棄治療或生命體征消失，宣布臨床死亡，設為預后不良組。

3 比較預后良好組與預后不良組的肺部超聲評分及其他可能影響預后的相關因素差異 收集NRDS患兒預后不良可能影響因素，包括性別(男)、胎齡、多胎、出生時體質量、娩出方式(剖宮產)、圍產期窒息，母親因素(高齡、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、胎膜早破、胎盤異常)、治療情況[經鼻持續氣道正壓通氣NCPAP(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)、機械通氣、一氧化氮(nitric oxide，NO)治療、肺表面活性物質(pulmonary surfactant，PS)首次使用時間、PS應用次數]、出生后24 h內生化指標[白細胞計數(white blood cell，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板計數(platelet，PLT)、白蛋白(albumin，ALB)、乳酸脫氫酶(Lactate dehydrogenase，LDH)、肌酸激酶(creatinekinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinaseMB，CK-MB)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、部分活化凝血酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)]、肺部超聲評分。

三、統計學分析

結 果

一、NRDS組與對照組肺部超聲評分比較

NRDS組肺部超聲評分為(22.35±2.01)分，對照組肺部超聲評分為(46.20±1.80)分，NRDS組的肺部超聲評分低于對照組，差異有統計學意義(t=85.198，P<0.001)。

二、預后不良組與預后良好組可能影響因素差異比較

145例NRDS患兒中38例預后不良，預后不良發生率為26.21%。預后不良組胎齡、肺部超聲評分低于預后良好組，娠期糖尿病占比及WBC高于預后良好組，PS首次使用時間、PT長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組男性、多胎、剖宮產、圍產期窒息、母親高齡、母親妊娠期高血壓、胎膜早破、胎盤異常、nCAPA、機械通氣、NO治療構成比及出生時體質量、PS應用次數、Hb、PLT、ALB、LDH、CK、CK-MB、APTT、FIB比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 預后不良組與預后良好組可能影響因素差異比較

三、Logistic多因素回歸分析NRDS患兒預后不良影響因素

將NRDS患兒預后不良可能影響因素設為自變量(X)，以是否發生預后不良設為因變量(Y)，進行相關因素賦值，發生預后不良記為1，未發生記為0，賦值結果(見表2)。Logsitic回歸分析顯示，胎齡、娠期糖尿病、PS首次使用時間、部分活化凝血酶源時間、白細胞計數及肺部超聲評分均是NRDS患兒發生預后不良的影響因素(P<0.05)(見表3)。

表2 Logistic多因素回歸分析賦值

表3 Logistic多因素回歸分析NRDS患兒發生預后不良的獨立影響因素

四、ROC分析肺部超聲評分對NRDS預后不良的預測價值

ROC結果顯示，肺部超聲評分預測NRDS預后不良的最佳截斷點為19.33，靈敏度為89.47%(34/38)，特異度為80.37%(86/107)，準確度為82.76%(120/145)，AUC為0.821(95% CI 0.663～0.923)(見圖1)。

討 論

在NRDS的治療中，及時明確病情，快速指導早期的正確治療，對促進病情的轉歸有重要意義。目前臨床應用的病情評估方式有氧合指數、血管外肺水、X線、CT檢查等。氧合指數的改變出現在肺通氣面積改變之后，對NRDS早期診斷的特異性不強[10]；血管外肺水需進行血流動力學檢測獲得，具有一定的創傷性，在新生兒中的應用較少。X線及CT檢查均有一定的輻射，且可重復性差[11]。因此尋求一種更簡單、安全、可操作性強的輔助診斷方式，以指導早期治療有重要作用。

圖1 肺部超聲預測NRDS預后不良的ROC曲圖

肺部超聲是對整個胸部進行掃描，利用病理情況下肺泡和間質內水含量的變化，產生不同的超聲偽影像以反映肺實質的病變[12]。正常充氣肺，肺部超聲可檢查到光滑清晰的胸膜線，肺野內有數條與胸膜線平行等距分布的高回聲線(A線)。當肺部出現病變時，肺內空氣含量降低，出現滲出液、漏出液、膠原及血液等物質，導致肺密度增加，肺與周圍組織之間的回聲失落效應減少，超聲檢查可見起源于胸膜的垂直混合回聲線(B線)[13]。隨著病情的進一步發展，肺泡及間質內出現大量的液體聚集，或被炎癥細胞浸潤，有纖維化表現，超聲可顯示胸膜下肺實變[14]。本研究中將雙肺按照12區分區法，根據腹部超聲等級賦予評分，顯示不同層面肺組織的病變，更直觀的評價局灶病變性質及嚴重程度。劉雅菲等[15]發現，NRDS患兒肺部超聲存在肺實質征象，且NRDS患兒的肺部超聲評分與非肺部疾病患兒有顯著差異。趙蒙等[16]證實NRDS患兒的肺部超聲評分與X線分級呈正相關。本研究結果中，NRDS組肺部超聲評分低于對照組，以上分析與結果表明，肺部超聲評分可準確評價NRDS肺部病變情況，可用于NRDS的診斷及病情監測。

本研究結果還顯示預后不良組，胎齡、肺部超聲評分低于預后良好組，妊娠期糖尿病占比、白細胞計數高于預后良好組，PS首次使用時間、PT長于對照組，Logsitic回歸分析以上均為NRDS患兒發生預后不良的獨立影響因素，說明除胎齡、妊娠期糖尿病、PS首次使用時間等常規NRDS預后因素影響外，肺部超聲評分亦是NRDS患兒預后不良的獨立影響因素。NRDS患兒因病情嚴重程度不同，肺泡及間質內含水量不同，其病變程度及性質也有所差異，因此超聲聲像變化有所不同[17]。根據12區分區法評分計算，其分值越低，提示肺部病變越嚴重，預后越差。另外在NRDS患兒中，肺部通氣缺失改變發生在氧合指數改變之前，對NRDS早期診斷有高的敏感性，更利于評估病情的嚴重程度，對預后判斷做出指導[3]。李蓮花等[18]認為肺部超聲評分可評估急性呼吸窘迫綜合征患者肺部通氣面積變化，進而對病情嚴重程度做出判斷，對預測患者預后和病死率有較高價值。Gregorio-Hernández等[19]認為肺部超聲評分可為NRDS患兒的早期診斷及預后預測提供證據，從而指導臨床治療。本研究結果中經ROC曲線分析，肺部超聲評分預測NRDS預后不良靈敏度為89.47%、特異度為80.37%、準確度為82.76%、AUC為0.821，證實肺部超聲評分預測NRDS患兒預后不良有較高的臨床價值。

綜上所述，肺部超聲評分可反應NRDS患兒的病變情況，且是NRDS預后不良的獨立影響因素，可作為NRDS診療及預后判斷的參考指標。肺部超聲可作為NRDS首選輔助檢查方式，為臨床治療提供指導。本研究從診斷學方面評價肺部超聲評分對NRDS患兒的診斷及預后評價，得出可將其作為一種疾病診斷及預后評價方法，但影響NRDS預后的因素較多，今后還需進一步深入研究其他因素對NRDS預后的影響，對病情發展及預后做出更全面的評價，以為臨床治療提供幫助。