改良內側開放式脛骨高位截骨術治療膝內側間室骨性關節(jié)炎

周觀明 劉效仿 管明強 劉少華

脛骨高位截骨（High tibia osteotomy，HTO）是治療膝關節(jié)內側間室骨性關節(jié)炎的常用手術。目前，HTO 主要分為外側閉合式截骨和內側開放式截骨兩種術式［1］。由于內側開放式截骨操作較為簡單，神經損傷等并發(fā)癥相對較少，因此臨床應用較多［2］。

目前開展的內側開放式截骨術式主要有AO 雙平面內側開放式截骨［3］、內側開放式HTO［4］和一刀切脛骨結節(jié)遠端內側開放式HTO［5］。近年來，我們先后開展了開放式HTO 及一刀切脛骨結節(jié)遠端內側開放式HTO，并在兩種手術方式及其各自的技術優(yōu)勢的基礎上，進一步優(yōu)化操作，建立了一種改良內側開放式HTO。本文通過60 例病例的回顧性分析，評估該術式治療膝關節(jié)內側間室骨性關節(jié)炎的有效性及安全性。

1 對象和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017 年7 月到2018 年7 月在我院接受改良內側開放式HTO 的膝內側間室骨性關節(jié)炎患者的資料。其中，男11 例，女49 例；年齡50～71 歲（平均63 歲）；受累關節(jié)左側28 例，右側32例；BMI 26.27～25.64 kg／m2（平均23.93 kg／m2）；Kellgren-Lawrence 分級：Ⅱ級7 例，Ⅲ級53 例。

納入標準：①臨床癥狀局限于膝關節(jié)內側間隙；②X 線提示膝關節(jié)主要退變位于內側間室；③保守治療效果不理想。

排除標準：①癥狀和X 線片提示病變累及膝關節(jié)多個間室；②既往有膝關節(jié)韌帶（如內外側副韌帶，前后交叉韌帶等）損傷，影響關節(jié)穩(wěn)定性；③合并半月板損傷或既往接受過半月板切除手術；④合并其他疾病影響膝關節(jié)功能。

1.2 手術方法

患者仰臥位，以脛骨后內側緣前方0.5 cm 與截骨面標記線的交點為中心作4～6 cm 切口；逐層切開分離，顯露脛骨內側面，通過脛骨結節(jié)下1／3、上脛腓聯(lián)合下0.5 cm 并與關節(jié)線（或股骨遠端兩骨髁的連線）成30 °交角鉆入1 枚克氏針，C 臂機透視下確定克氏針位置理想；在導向器輔助下平行于第1枚克氏針，打入第2 枚克氏針；在導向器輔助下利用克氏針進行皮質弱化；利用骨刀打開內側及前后方皮質；使用專用擴張器由薄到厚逐個擴張直至股骨內外側髁遠端連線與腓骨中軸線成93 °夾角；游標卡尺測量撐開器厚度，在截骨端置入相應厚度的楔形異體骨塊；可吸收線縫合剝離的內側副韌帶淺層和鵝足，盡可能封閉截骨端；維持肢力線，然后置入花式“π”形雙柱鎖定鋼板；沖洗，留置引流管，逐層縫合（圖1）。

圖1 改良內側開放式HTO 手術過程Fig.1 Procedure of modified medial open high tibial osteotomy

1.3 術后處理

術后第1 天鼓勵患者扶拐部分負重下地行走（約15 kg 重量），康復師床邊指導進行下肢肌力及膝關節(jié)活動范圍鍛煉。術后4 周過渡到全負重行走。術后常規(guī)用低分子肝素抗凝，預防靜脈血栓。

1.4 觀察指標

本組患者均于術前和術后3、6 個月進行疼痛視覺評分（VAS）和美國膝關節(jié)協(xié)會評分（KSS）［6］，并進行X 線攝片，評估患者膝關節(jié)疼痛緩解、膝關節(jié)功能及力線恢復情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計學分析，計量資料以ˉx±s表示，手術前后的VAS、KSS 評分比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，術前術后脛股角和后傾角的對比采用配對樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組患者平均手術時間為（60.21±8.64）min，術中出血量為（75.28±6.34）mL。所有患者術后隨訪12～24 個月。

如表1 所示，術后3、6 個月的VAS 評分和KSS評分均優(yōu)于術前（P＜0.001），且隨著時間推移，評分存在逐漸好轉趨勢。

表1 各時間點兩組患者VAS 和KSS 評分Table 1 The VAS and KSS scores of the patients in the two groups at different time points

截止到末次隨訪，患者術后脛股角較術前減小（P＜0.005），術后脛骨后傾角較術前無顯著性差別（P＞0.05）。

本組中1 例患者術中發(fā)生外側合頁骨折，術后予以外翻支具輔助固定6 周，骨折愈合良好。所有患者為發(fā)生內固定物松動、斷裂等并發(fā)癥。

3 討論

我國目前已快速進入老齡化社會，膝骨性關節(jié)炎發(fā)病人群也在迅速增加，其中約74%為內側間室膝骨性關節(jié)炎［7-8］。脛骨高位截骨是治療內側間室膝骨性關節(jié)炎的常用術式。相對于膝關節(jié)置換術，脛骨高位截骨操作較為簡單，更適合在基層醫(yī)院開展，已經成為膝骨性關節(jié)炎階梯化治療策略的重要組成部分。

各種內側開放式截骨的具體操作各有所長。內側開放式HTO 要求同時進行腓骨截骨，其脛骨截骨線也更靠上，定位在脛骨平臺與脛骨干交界處到腓骨小頭尖的水平，內固定物采用常規(guī)的tomofix 鎖定板。而一刀切脛骨結節(jié)遠端內側開放式HTO 則無需進行腓骨截骨，脛骨側截骨線相對偏下，通過脛骨結節(jié)下1／3、上脛腓聯(lián)合下0.5 cm 并與關節(jié)線成30 °夾角，且采用獨特的“π”形雙柱鎖定鋼板固定。生物力學研究表明，相對于tomofix 單柱鎖定板，雙柱鎖定鋼板術后可以提供更堅強的支持，促進患者術后早期負重行走，減少力線丟失現(xiàn)象的發(fā)生。

我們在對上述兩種術式的應用過程中，結合兩種術式的優(yōu)點，創(chuàng)建一種改良內側開放式HTO。該術式無需進行腓骨截骨，脛骨截骨面定位參照一刀切脛骨結節(jié)遠端內側開放式HTO，并使用雙柱鎖定鋼板進行固定。隨訪結果提示，該術式可顯著緩解疼痛，改善患者膝關節(jié)功能。術后X 線攝片提示，患者術后脛股角較術前減小，術后脛骨后傾角較術前無明顯差異。

綜上所述，改良內側開放式HTO 進一步簡化了HTO 操作流程，減少了術中透視次數(shù)，術后效果良好，值得臨床推廣應用。