經括約肌間瘺管結扎術與瘺管切除術治療肛門直腸瘺的臨床效果比較

高桂云 米園園 孫啟明

遼寧省遼陽市中心醫院普外六科，遼寧遼陽 111000

肛門直腸瘺，指的是肛門直腸肛管與周圍皮膚互相連通的慢性肉芽腫性管道，它的組成分為內口、外口及瘺管，根據瘺管所處位置，肛門直腸瘺又可分為低位與高位肛門直腸瘺?；颊叱０橛懈亻T明顯破潰外口、持續性瘙癢等癥狀，如病情反復發作有可能引起肛門失禁[1]。手術是肛門直腸瘺的主要治療方式，術式較多，且各具特點，以往臨床多采用瘺管切除術進行治療，但其損傷肛門括約肌的概率較高，嚴重時患者的肛門功能因此而喪失。有相關研究指出，經括約肌間瘺管結扎術可將患者肛門括約肌有效保全，同時兼具創傷小的優勢[2-3]?；诖?，本研究選取遼陽市中心醫院收治的106 例肛門直腸瘺患者，旨在探討瘺管切除術、經括約肌間瘺管結扎術兩種術式治療肛門直腸瘺臨床效果術后并發癥情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月～2019年10月遼陽市中心醫院收治的106 例肛門直腸瘺患者作為研究對象，根據雙盲原則（即患者與研究者分組前均未知曉分組情況與接受的治療方式）均分兩組，每組53 例。納入標準：①與《肛瘺臨床診治指南》[4]相符合；②均伴有肛周流膿、腫痛等表現，部分患者于急性炎癥期間伴有發熱表現；③運用肛周MRI、X 線瘺道造影、探針、直腸腔內超聲、亞甲藍瘺管染色等多項特殊檢查確診患者瘺道已穿過括約肌間，同時無側道，其肛門直腸瘺瘺管處于外括約肌深層以下。排除標準：①未完全形成瘺管或瘺管產生時間在90 d 以內的患者；②合并肛門直腸瘺局部急性膿腫且難以控制感染者；③合并艾滋病或結核病等特殊傳染性疾病者。本研究經遼陽市中心醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬知情并自愿簽署知情同意書。

常態組中，男31例，女22 例；年齡22.7～67.6 歲，平均（44.97±13.81）歲；病程1.2～5.1年，平均（2.42±0.73）年；參照《肛瘺臨床診治指南》中對肛門直腸瘺分型，低位復雜性肛門直腸瘺12 例、低位單純性肛門直腸瘺16 例、高位單純性肛門直腸瘺11例及高位復雜性肛門直腸瘺14 例?？蒲薪M中，男30 例，女23 例；年齡23.4～68.3 歲，平均（45.31±13.46）歲；病程1.3～4.8年，平均（2.36±0.62）年；參照《肛瘺臨床診治指南》中對肛門直腸瘺分型，低位復雜性肛門直腸瘺13 例，低位單純性肛門直腸瘺15 例、高位單純性肛門直腸瘺12 例及高位復雜性肛門直腸瘺13 例。兩組患者的年齡、性別、病程及疾病分型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者于手術前通過肛診、肛門直腸測壓、肛周MRI 等檢查，對其瘺管所位置、走向、肛門直腸瘺的內口部位等情況予以掌握。同時進行常規術前準備工作，如腸道的清潔等。兩組患者均使用硬膜外麻醉方式。

常態組患者采用瘺管切除術治療，協助其保持膀胱截石位，自肛門直腸瘺外口注入亞甲藍注射液，然后通過觀察亞甲藍難以從內口流出來明確肛門直腸瘺內口位置。再自外口采用探針旋轉探入，此時應當防止形成人為假道，探針探出內口，留作標記瘺管。手術過程中可仔細探查，若瘺管在外括約肌深層下面，則直接經瘺管切開，將肛門直腸瘺管壁與慢性肉芽組織切除，并采用雙氧水對創面進行沖洗，同時修剪肛緣，止血后以凡士林紗條將創面覆蓋，并加壓包扎。

科研組患者采用經括約肌間瘺管結扎術治療，協助其保持膀胱截石位，自肛門直腸瘺外口注入亞甲藍注射液，然后通過觀察亞甲藍難以從內口流出來明確肛門直腸瘺內口位置。再從外口用探針旋轉探入，此時應當防止形成人為假道，探針探出內口，留作標記瘺管。經內外括約肌之間行1 個長約3 cm 的弧形切口，將肛管皮膚銳性切開，再對內外括約肌間溝鈍性分離并游離，將瘺管完全暴露后，再靠近內口瘺管位置充分游離。①在盡可能接近內口位置將瘺管切斷，通過3-0 可吸收縫合線將內括約肌側瘺管的斷端進行縫扎；②切除內外括約肌間瘺管，再通過3-0 可吸收縫合線將外括約肌側瘺管進行縫扎；③將肛門直腸瘺外口直至外括約肌瘺管內已感染的肉芽組織通過刮勺徹底刮除；④通過3-0 可吸收縫合線將內外括約肌間切口行全層間斷結節縫合，止血后以凡士林紗條行開放引流。

兩組患者在術后均采用少渣飲食，保持大便的通暢，同時應用抗生素治療2～4 d，每天需換藥1 次，并且叮囑患者每日早晚進行中藥湯劑進行坐浴，提醒患者每次排便后均采用溫鹽水對局部進行清洗。

1.3 觀察指標及評價標準

對兩組患者的術前、術后30 d 的疼痛程度、肛門功能以及術后并發癥情況進行觀察并評價。

疼痛程度評價采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[5]，評分范圍為0～10 分，無痛感為0，劇痛為10，輕度疼痛為3 分及以下，中度疼痛3～7 分之間，重度疼痛為7 分及以上。

肛門功能評價采用維克斯納肛門失禁評分系統[6]，包含固體、液體、氣體、衛生墊及生活方式改變5個方面，每項評分0～4 分，各自表明從未、很少、有時、經常、總是，總分20 分，評分值越高，肛門失禁情況越嚴重。

術后并發癥主要包括局部感染、肛門失禁等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前、術后疼痛程度與肛門功能評分的比較

術前兩組患者的疼痛程度與肛門功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后30 d，兩組患者的疼痛程度與肛門功能評分均低于手術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后30 d，科研組的疼痛程度、肛門功能評分低于常態組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術后并發癥總發生率的比較

科研組術后并發癥總發生率低于常態組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

3 討論

肛門直腸瘺在臨床中發病率較高，約為肛腸病的2.58%，各個年齡層均有可能發生，據臨床統計資料表明，男性發生率高于女性[7]。肛門直腸瘺病情復雜，易反復且感染現象頻發，嚴重影響患者的正常生活、學習、工作[8]。瘺管切除術以往應用普遍，它將感染部位完全切除，可改善患者發炎、紅腫等臨床癥狀，然而肛門失禁、局部感染等術后并發癥較多，因其創口較大，使得疼痛程度也明顯嚴重[9-10]。經括約肌間瘺管結扎術隨著肛腸外科學的不斷發展而應運而生，它是經括約肌間溝并與肌纖維平行走向，分離瘺管并行結扎處理，可更加完整的將肛門括約肌的生理功能保留[11-12]。作為一種新型手術方式，其操作簡單，切口小，疼痛程度明顯下降等優勢獲得醫師與患者的一致好評[13-14]。值得一提的是，經括約肌間瘺管結扎術治療肛門直腸瘺時應當注意以下幾個方面：①手術前對肛門直腸瘺瘺管的走向應明確；②切口盡量選擇外括約肌皮下外側位置；③盡量靠近外括約肌實施瘺管游離、離斷、加固、縫合，這樣可將外口至括約肌間溝的肛門直腸瘺組織徹底清除。

表1 兩組患者術前、術后疼痛程度與肛門功能評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者術前、術后疼痛程度與肛門功能評分的比較（分，±s）

與本組術前比較，*P＜0.05

組別疼痛程度評分肛門功能評分常態組（n=53）術前術后30 d t 值P 值科研組（n=53）術前術后30 d t 值P 值6.27±0.72 3.96±0.64*17.4572 0.0000 2.82±0.47 1.78±0.29*13.7094 0.0000 t 治療前兩組間比較值P 治療前兩組間比較值t 治療后兩組間比較值P 治療后兩組間比較值6.34±0.87 2.82±0.51*25.4109 0.0000 0.4512 0.6527 10.1415 0.0000 2.94±0.57 1.02±0.18*23.3842 0.0000 1.1825 0.2397 16.2102 0.0000

表2 兩組患者術后并發癥總發生率的比較[n（%）]

術前兩組患者的疼痛程度與肛門功能評分的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后30 d，兩組患者的疼痛程度與肛門功能評分均低于手術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后30 d，科研組的疼痛程度、肛門功能評分低于常態組，差異有統計學意義（P＜0.05）；科研組術后并發癥總發生率低于常態組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這與潘春來等[15]的研究結果相近，研究結果顯示，經括約肌間瘺管結扎術操作更為簡便，預后恢復快，疼痛程度大大降低，肛門遠期功能影響更小，同時術后并發癥如局部出血感染、肛門失禁等發生率明顯減少。目前，美國于2016年已將經括約肌間瘺管結扎術治療肛門直腸瘺的推薦等級定為1B，然而國內仍未推出統一的指導性診療指南，這就需要加大樣本量，成立多中心機構，對其研究結果作進一步論證。

綜上所述，經括約肌間瘺管結扎術與瘺管切除術治療肛門直腸瘺的有效率高，其操作簡單，并發癥少，同時還可快速改善患者的肛門功能，緩解疼痛程度。