體位改變配合手轉胎頭術糾正持續性枕后位的臨床效果

楊 梅 鄭嵐琳 何輝嬡 呂 波

1.湖南婦女兒童醫院產科，湖南長沙 410006；2.湖南省長沙市中心醫院產科，湖南長沙 410006

近年來，隨著二孩政策的全面開放致使全國孕產婦人數急劇增加，剖宮產率也隨之上升。相比自然分娩，剖宮產對母嬰健康的影響較大[1]，因此自然分娩成為大多數產婦的選擇。但在自然分娩中胎頭位置異常在頭位難產中所占比例呈上升趨勢，持續枕橫位在頭位難產中占比較高。有研究表明，持續性枕橫位占胎頭位置異常的24.95%[2]。持續枕橫位也是直接影響孕婦能否順利生產的關鍵因素，若處理欠妥，持續性枕橫位可導致產程滯緩或阻滯、繼發宮縮乏力等，對母嬰安全帶來嚴重威脅，同時也增加了剖宮產、胎兒宮內窘迫的發生率[3]。目前臨床為糾正持續性枕橫位難產，大多采用傳統的手轉胎頭術糾正持續性枕橫位，但也有部分采用手轉胎頭術配合體位改變糾正持續性枕橫位的方法[4]。為了解兩種方法的效果差異，本研究對180 例持續性枕后位孕婦采用兩種不同復位的方式進行比較，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖南省長沙市中心醫院2018年8月～2019年1月在產科分娩的180 例持續性枕后位產婦為研究對象。將2018年8月～10月期間行單純手轉胎頭法干預產程的90 例持續性枕后位產婦列為對照組，將2018年11月～2019年1月期間行體位改變配合手轉胎頭術聯合干預產程的90 例持續性枕后位產婦列為觀察組。觀察組產婦年齡20～35 歲，孕齡37～40+6周；對照組產婦年齡20～35 歲，孕齡37～40+6周。兩組孕婦均為初次單胎次，骨盆內診無頭盆不稱現象，胎膜已破，胎兒正常。兩組的年齡、孕齡、胎兒體重、雙頂徑等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料的比較（±s）

表1 兩組一般資料的比較（±s）

組別例數年齡（歲）孕齡（周）胎兒體重（g）雙頂徑（cm）觀察組對照組t 值P 值90 90 27.49±2.64 27.33±2.88 0.377 0.706 37.82±1.08 37.04±4.03 1.763 0.080 3004.59±376.18 3025.21±322.85 0.395 0.649 9.08±0.39 9.02±0.39 0.984 0.327

1.2 方法

觀察組第一產程活躍期早期，胎頭尚未進入中骨盆時產婦行膝胸臥位[5]。在宮縮時最大幅度地左右搖擺骨盆，宮縮間歇期停止，反復堅持此動作8～10 次宮縮或30 min[6]；當產程進入宮口最大加速期時，產婦可坐分娩球上行上下移動和左右擺動，這個過程應持續30 min，坐分娩球時應注意宮縮時運動，間歇時休息[7]，產程進入減速期產婦可行蹲位。當宮口開大6 cm，陰查發現持續性枕后位時，行體位糾正的同時行手轉胎位術，左枕后位以右手按逆時針方向旋轉胎頭90°（枕橫位）～135°（枕后位）[8]，右枕后位則以左手按順時針方向旋轉同樣角度，旋轉應在宮縮間歇期施行，同時助手或術者將另一手經腹部將胎兒前肩推向對側以助胎體旋轉，旋轉成功后，等待1～2 次宮縮，先露下降固定后，再將操作手抽出[9]。對照組則給予合適的生產方位，不做手轉胎頭處理，等待自然分娩。兩組在處理前均給操作者雙手、陰道、宮頸等進行常規消毒，嚴格遵守無菌操作原則。

1.2.1 手轉胎頭的指征 ①無骨盆狹窄，無明顯頭盆不稱，頭盆四項（骨盆大小、胎兒體重、胎頭位置、產力強弱）總評分≥11 分；②宮頸擴張6 cm 后出現延緩或停滯；③強有力的宮縮出現1 h 后胎頭仍未轉為枕前位；④胎心監測反應良好，估計體重不超過4000 g；⑤胎膜已破，無其他妊娠合并癥或合并妊娠等；⑥無前置胎盤；⑦無胎盤早剝。

1.2.2 體位糾正的注意事項 ①體位糾正時，一定要有專人守護；②持續胎心監測，如有胎心變化應該立即停止操作；③操作前應囑咐并協助產婦排空膀胱；④坐球時先評估環境安全，用物安全；⑤每個體位實施的時間一般不超過30 min，但是如果產婦出現疲勞等不適癥狀時應立即停止操作。

1.2.3 手轉胎頭的注意事項 ①嚴格掌握指征，在宮縮間歇期進行，轉位困難時，不能強制旋轉；②操作中產婦低流量給氧，嚴密監測胎心變化，根據胎心變化情況，胎頭位置，宮口開大情況等選擇正確的分娩方式結束分娩；③在操作過程中，如發現臍帶位于胎頭側方，應立即停止操作，采取抬高臀部的方法并立即改行急診剖宮產術，保證產婦及嬰兒安全；④如果在操作過程中產婦出現腹部劇烈疼痛，或是陰道有大量暗紅色血液流出應考慮胎盤早剝的可能，也應立即停止操作。

1.3 觀察指標

記錄兩組產婦的第一產程及第二產程的用時，統計復位成功例數，計算復位成功率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組第一產程和第二產程用時的比較

觀察組第一產程、第二產程用時均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組第一產程和第二產程用時的比較（min，±s）

表2 兩組第一產程和第二產程用時的比較（min，±s）

組別例數第一產程第二產程觀察組對照組t 值P 值90 90 673.20±12.82 680.37±17.75 3.105 0.002 75.29±12.28 83.34±14.54 4.016 0.001

2.2 兩組復位成功率的比較

觀察組成功復位77 例，復位成功率為85.6%；對照組成功復位59 例，復位成功率為65.6%，觀察組的復位成功率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

手轉胎頭是處理頭位難產的重要手術[10]，單純手轉胎頭具有一定的局限性，單手轉胎頭只可以轉動胎頭卻不能使胎頭俯屈，對于協助胎頭下降沒有直接的作用，無法大幅度推動產程進展。手法轉動胎位成功的關鍵在于選擇合理的產程進展時機，手轉胎位的實施必須是胎頭已經進入中骨盆，達坐骨棘以下[11]，所以對于入盆困難及胎頭銜接不良的情況無法改善。其次，當胎頭進入中骨盆時,在產力的作用下胎頭為了適應產道會發生胎頭顱骨重疊，或擠壓胎頭水腫，胎頭會嵌頓于中骨盆，這樣不僅會加重手轉胎頭的難度而且產程未得到縮短，易增加新生兒產瘤、胎兒窘迫等圍生兒并發癥的風險。在本研究中通過體位改變配合手轉胎頭術具有明顯的優勢，待產過程中采用站立、趴著、側臥、坐或蹲這些姿勢，相對孕產婦都是縱體位，與胎兒的縱軸相一致，可以有效地增加胎頭對宮頸的壓迫，加強宮縮，使產婦與平時排便用力相似，感覺舒適易于屏氣用力，減少體力消耗，加速宮口擴張和胎先露下降[12]。而后再利用手轉胎頭術協助胎頭完成內旋轉，胎頭就能順利的經過產道，進而縮短第一、第二產程用時，提高復位成功率從而提高陰道分娩率。

因此，針對不同的產程階段的產程特點，選擇性地使用特殊的體位并借助重力的作用，使用物理的方法，增加重力、改變胎軸、改變胎頭入盆角度及抓住合適的時機選擇針對性的體位，使用正確的手法旋轉胎位能明顯縮短產程，降低剖宮產率且減少胎兒損傷[13]，如：膝胸臥位可以讓以枕后位入盆的胎頭退出骨盆，在胎背的轉動下帶動胎頭轉至枕前位，使胎兒以枕前位重新入盆，即使胎頭不退出骨盆，也可以起到松動胎頭的作用，為手轉胎頭術做好準備工作；在宮口最大加速期的階段也是胎頭下降最快的階段，這個時候坐在分娩球上做上下移動和左右擺動，可以使嵌頓在中骨盆的胎頭松解并借助引力的作用使胎頭旋轉下降；蹲位可以增加骨盆出口徑線，增加重力，迫使胎體下降，胎頭俯屈，還可以糾正胎兒俯屈不良，當胎頭嵌頓于中骨盆坐在分娩球上左右擺動會使嵌頓的胎頭得到松解[14]。體位改變配合手轉胎頭術是利于物理的方法糾正胎頭入盆困難，加速胎頭下降[15]，以及迫使胎頭良好俯屈，協助胎兒通過各個骨盆平面，更適合于持續性枕橫位胎頭的糾正。

綜上所述，在試產過程中抓住合理的產程進展時機和適宜的胎頭銜接位置，選擇針對性的體位并結合正確的手法旋轉胎位能明顯縮短產程，提高陰道分娩率從而降低剖宮產率。在持續性枕后位難產過程中，體位改變配合手轉胎頭術較傳統的單純手轉胎頭法在縮短產程用時、提高復位率、提高分娩質量等方面上具有明顯的優勢，值得在臨床推廣應用。