超聲下前鋸肌平面阻滯在胸腔鏡肺大泡手術中的應用

鄒佳芮 康鴻哲 霍曉蓓

大連市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧大連116000

微創(chuàng)技術的日益成熟，胸腔鏡手術微創(chuàng)治療相關疾病已在胸外科成熟應用，其具有切口小，疼痛輕微，恢復快等優(yōu)勢，但患者術后深呼吸、咳嗽咳痰仍存在一定疼痛，甚至因此導致術后肺部感染的發(fā)生[1-2]。針對胸腔鏡術后鎮(zhèn)痛，以往多以靜脈自控鎮(zhèn)痛為主，但其存在惡心嘔吐、頭暈、便秘等并發(fā)癥[3]。隨著超聲引導技術在麻醉科的應用，超聲引導下區(qū)域神經(jīng)阻滯得以實現(xiàn)[4]。胸椎旁神經(jīng)阻滯被認為是胸科手術后鎮(zhèn)痛的最有效方法之一，但其操作復雜，存在氣胸、血腫、神經(jīng)損傷等風險[5]。前鋸肌平面神經(jīng)阻滯為近年應用的一種新型神經(jīng)阻滯方法，已經(jīng)成功用于緩解胸部相關手術術后的急性疼痛[6]。本研究則主要探討前鋸肌平面阻滯在胸腔鏡下肺大泡切除術患者術后鎮(zhèn)痛中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年11月～2020年5月大連市中心醫(yī)院實施擇期胸腔鏡下肺大泡切除術患者80 例為研究對象。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40例。納入標準：①性別不限，年齡18～50 歲，體重指數(shù)20～25 kg/m2；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級，Ⅰ級和Ⅱ級。排除標準：①呼吸系統(tǒng)感染者；②心功能、肝腎功能不全者；③凝血功能障礙及穿刺部位感染者；④既往存在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物濫用、慢性酒精中毒、藥物過敏史者。觀察組中，男36 例，女4 例；年齡18～50歲，平均（23.4±1.5）歲；并發(fā)氣胸者28 例；發(fā)病部位：左側(cè)20 例，右側(cè)20 例。對照組中，男35 例，女5 例；年齡18～50 歲，平均（23.5±1.5）歲；并發(fā)氣胸者29 例；發(fā)病部位：左側(cè)21例，右側(cè)19 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)大連市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均嚴格要求術前禁飲禁食，麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉，術前30 min 接患者進入麻醉準備間，連接心電監(jiān)護，開放外周靜脈，先實施超聲引導下神經(jīng)阻滯術，使用儀器為M-Turb 便攜式超聲診斷儀，應用高頻探頭結(jié)合平面內(nèi)技術進行。其中對照組采用胸椎旁神經(jīng)阻滯，取側(cè)臥位，定位T3 棘突，超聲下顯示T3 橫突、肋橫突韌帶及胸膜，采用平面內(nèi)技術，至針尖到達肋橫突韌帶后注射試驗劑量0.5%羅哌卡因（阿斯利康公司，生產(chǎn)批號：2018120125）2 mL，出現(xiàn)胸膜受壓，椎旁間隙擴張現(xiàn)象提示穿刺成功，并注射0.5%羅哌卡因共計20 mL；觀察組采用超聲引導下前鋸肌阻滯，術中保持患者上臂外展，肘稍屈曲，以長軸平面內(nèi)穿刺技術進針，定位腋中線第5 肋間，于背闊肌與前鋸肌之間，回抽無血及空氣后注入0.5%羅哌卡因共計20 mL。

1.3 觀察指標及評價標準

疼痛評分通過疼痛數(shù)字評分（NRS）：0～10 分，分別代表無痛和無法忍受的劇痛，分值越高說明受檢者疼痛越明顯。麻醉蘇醒后主觀舒適度評分分為0～4 級，對應分值為0～4 分：0 分為極度不舒適，存在持續(xù)性疼痛；1 分為安靜時舒適，深呼吸、咳嗽時存在明顯疼痛；2 分為安靜時舒適，深呼吸、咳嗽時感輕度疼痛；3分為僅咳嗽時有輕微疼痛；4 分為深呼吸和咳嗽時均無疼痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；不同時間點均數(shù)比較采用重復測量的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉蘇醒過程中NRS 評分的比較

麻醉蘇醒后2、6、12 h，觀察組NRS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組麻醉蘇醒過程中NRS 評分的比較（分，±s）

表1 兩組麻醉蘇醒過程中NRS 評分的比較（分，±s）

組別麻醉蘇醒后2 h麻醉蘇醒后6 h麻醉蘇醒后12 hF 值P 值觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值2.2±0.2 4.0±0.7 15.637 0.000 2.3±0.2 4.3±0.6 20.000 0.000 2.0±0.3 3.1±0.5 11.931 0.000 0.268 0.127 0.896 0.923

2.2 兩組患者麻醉蘇醒過程中主觀舒適度評分的比較

兩組患者麻醉蘇醒后6、12 h 與本組麻醉蘇醒后2 h 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；麻醉蘇醒后2、6、12 h，觀察組主觀舒適度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者麻醉蘇醒過程中主觀舒適度評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者麻醉蘇醒過程中主觀舒適度評分的比較（分，±s）

與本組麻醉蘇醒后2 h 比較，*P＜0.05

組別麻醉蘇醒后2 h 麻醉蘇醒后6 h 麻醉蘇醒后12 h觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值1.9±0.2 1.5±0.3 7.016 0.000 2.8±0.3*2.0±0.4*10.119 0.000 3.0±0.2*2.6±0.3*7.016 0.000

2.3 兩組患者術后48 h 內(nèi)單次追加阿片類鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)的比較

術后48 h 內(nèi)觀察組單次追加阿片類鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)為（1.2±0.1）次，對照組單次追加阿片類鎮(zhèn)痛藥物為（3.1±0.3）次，觀察組單次追加阿片類鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=38.000，P=0.000）。

2.4 兩組患者麻醉蘇醒后6 h 疼痛介質(zhì)SP 和NPY 水平的比較

麻醉蘇醒后6 h，觀察組SP 和NPY 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者麻醉蘇醒后6 h 疼痛介質(zhì)SP 和NPY 水平比較（±s）

表3 兩組患者麻醉蘇醒后6 h 疼痛介質(zhì)SP 和NPY 水平比較（±s）

組別SP（μg/mL）NPY（pg/mL）觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值2.3±0.2 3.8±0.3 26.312 0.000 99.1±2.1 123.5±4.5 31.076 0.000

3 討論

胸腔鏡手術是近年應用于普胸外科的一種微創(chuàng)治療方法，與傳統(tǒng)開胸術相比較，其具有切傷小、術后恢復快等優(yōu)勢，但術后仍存在一定疼痛，尤其是深呼吸及咳嗽時，疼痛劇烈，如未能得到及時有效處理，可能發(fā)展為慢性神經(jīng)病理性疼痛[7-9]。胸腔鏡術后鎮(zhèn)痛治療上，如未能得到及時有效的鎮(zhèn)痛干預，對患者呼吸運動、咳嗽咳痰等均造成較大負面影響，引起術后肺不張及肺部感染幾率增高，不利于患者早期康復[10]。以往針對胸腔鏡術后鎮(zhèn)痛處理上多采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，尤其是阿片類鎮(zhèn)痛藥物為主導，在緩解患者疼痛同時，可能存在一定的惡心嘔吐、便秘、皮膚瘙癢等不良反應[11-12]。超聲下神經(jīng)阻滯治療則是近年一種精確的局部鎮(zhèn)痛方法，通過超聲引導，顯著提高治療精準度，確保臨床效果[13]。

本研究入組患者均為胸腔鏡下肺大泡切除術，鎮(zhèn)痛處理上，觀察組采用前鋸肌平面阻滯，對照組采用胸椎旁神經(jīng)阻滯。本研究結(jié)果顯示，麻醉蘇醒后2、6、12 h，觀察組NRS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；麻醉蘇醒后2、6、12 h，觀察組主觀舒適度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示胸腔鏡下肺大泡切除術，前鋸肌平面阻滯鎮(zhèn)痛處理，能有效的緩解患者疼痛，提高患者主觀舒適度[14]。觀察組術后48 h 內(nèi)單次追加阿片類鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示胸腔鏡下肺大泡切除術，前鋸肌平面阻滯鎮(zhèn)痛處理，對減少單次追加鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)有重要意義。麻醉蘇醒后6 h，觀察組SP 和NPY 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示胸腔鏡下肺大泡切除術，前鋸肌平面阻滯鎮(zhèn)痛處理，對降低機體致痛物質(zhì)釋放有重要價值[15]。

以往針對胸腔鏡手術，應用胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果與高位硬膜外阻滯相當，但其存在神經(jīng)損傷、氣胸、穿刺失敗等可能，而且不利于長時間留置導管實施持續(xù)鎮(zhèn)痛干預[16]。本研究使用的前鋸肌平面阻滯，屬于新型胸壁神經(jīng)檻阻滯術，以超聲引導選擇腋中線第5 肋間前鋸肌表面給藥，因前鋸肌解剖位置相對表淺，以高頻探頭能清晰顯示，明確前鋸肌和近鄰組織解剖關系，通過小角度穿刺進針，能更清晰的顯影針尖，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高穿刺精準度，而且還能明確穿刺過程中穿刺針的進針軌跡，并觀察局麻藥局部擴散情況，同時患者在仰臥位狀態(tài)下即可實施操作，有效的提高患者舒適度[17-18]。

綜上所述，針對胸腔鏡手術，應用胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛，對緩解患者術后疼痛上有重要價值，而且還能提高麻醉蘇醒過程中主觀舒適度，降低體內(nèi)致痛性物質(zhì)釋放水平，進而減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用劑量。