冠脈CTA在急性冠脈綜合征斑塊性質評估中的應用價值

宋 艷

遼寧省調兵山市人民醫院放射科，遼寧調兵山 112700

冠心病是較為常見的一種心血管疾病，對人類健康產生嚴重威脅，該病的死亡人數在其患病總人數里具有較大的占比，因此早期發現并準確識別冠心病，對預防心血管事件具有重要的價值[1-2]。冠狀動脈造影（CAG）是冠心病診斷的金標準，但該種檢查有創，醫療費用高，在臨床上難以廣泛開展[3]。CT 血管成像（coronary CT angiography，CTA）是一種無創的檢查，在診斷冠心病上具有顯著的效果，由于其操作簡單，在臨床上應用較為廣泛。相關研究發現，僅有30%的急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者表現為血管狹窄＞50%，同時有研究認為，沒有造成血管明顯狹窄的軟斑塊雖然沒有對血流動力學造成較大的影響，但是其易損性仍然較高，也是造成急性心臟事件的一個獨立危險因素[4-5]。目前臨床對冠心病的診斷提出新的要求，即斑塊性質的評估。但是國內在ACS 斑塊性質評估方面關于CTA 應用的相關報道較少。本研究旨在對ACS 患者冠脈CTA 斑塊性質進行定量分析，從而為診斷冠心病提供更多的理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月～2019年8月調兵山市人民醫院放射科收治的60 例ACS 患者作為試驗組，及同期收治的60 例穩定型心絞痛患者作為對照組。試驗組中，男32 例，女28 例；年齡53～80 歲，平均（63.44±5.32）歲；體重指數17～29 kg/m2，平均（22.25±1.46）kg/m2；合并高血壓23 例，合并糖尿病15 例，同時患有以上兩種疾病的12 例。對照組中，男34 例，女26 例；年齡52～81 歲，平均（62.54±5.88）歲；體重指數18～28 kg/m2，平均（22.62±1.56）kg/m2；合并高血壓21例，合并糖尿病16 例，同時患有以上兩種疾病的14 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均已簽署知情同意書。納入標準：①患者臨床資料完整；②患者為單支血管病變；③患者經冠狀動脈造影確診為ACS，且有易損斑塊；④穩定型心絞痛患者診斷明確，無易損斑塊。排除標準：①既往有心肌梗死、支架植入術等情況者；②合并房顫者；③合并腎功能不全者；④對碘對比劑過敏者。

1.2 方法

所有患者均接受西門子雙源64 層CT 檢查，在患者疾病發作期間掃描，對檢查前心率＜60 次/min 的患者，給予阿替洛爾（江蘇黃河藥業股份有限公司；國藥準字H32024192；生產批號：2015257；規格：25 mg/片）治療，劑量50～100 mg；對于心率超過80 次/min 的患者，則給予倍他樂克（阿斯利康制藥有限公司；國藥準字H32025390；生產批號：2015115；規格：50 mg/片）治療，劑量100 mg。注射對比劑使用碘美普爾注射液（上海博萊科信誼藥業有限責任公司；國藥準字H20067797；生產批號：2015157），注射劑量60～90 mL，注射速率控制在6 mL/s，管電流設置為400 mA，管電壓設置為120 kV，螺距0.3，層厚0.5 mm，旋轉時間0.33 s，檢查患者心動周期各個相位窗，獲得各冠脈分支圖像。

1.3 圖像分析

重建圖像通過Siemens MMWP 系統處理。針對狹窄程度＞25%的患者，系統將自動計算斑塊的體積、成分、重建指數（RI）。CT 值350～1000 HU 為鈣化斑塊，CT 值-100～190 HU 為非鈣化斑塊。斑塊負荷=斑塊體積/血管體積×100%。根據相鄰正常血管，定量評估血管狹窄程度，并計算病變血管的狹窄程度（%）。采用RI 對血管重建情況進行評價，RI=病變位置管腔面積/近端參照血管（無斑塊）管腔面積；RI＞1：正性重建，RI=1：補償重建，RI＜1：負性重建。由2 名高年資放射科醫師單獨閱片，意見不統一時經討論之后確定最終結果。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的冠脈CTA 定量分析指標，包括血管體積、管腔狹窄程度、RI、總斑塊體積、非鈣化斑塊體積、鈣化斑塊體積、非鈣化斑塊負荷、鈣化斑塊負荷、斑塊最小密度CT 值。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血管體積、管腔狹窄程度及RI 的比較

試驗組患者的RI 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的血管體積、管腔狹窄程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者血管體積、管腔狹窄程度及RI 的比較（±s）

表1 兩組患者血管體積、管腔狹窄程度及RI 的比較（±s）

組別例數血管體積（mm3）管腔狹窄程度（%）RI試驗組對照組t 值P 值60 60 558.44±8.47 547.48±88.34 0.957 0.170 69.14±11.03 67.29±10.38 0.946 0.173 1.84±0.52 0.55±0.11 18.800＜0.001

2.2 兩組患者斑塊體積的比較

兩組患者的總斑塊體積、非鈣化斑塊體積、鈣化斑塊體積比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者斑塊體積的比較（mm3，±s）

表2 兩組患者斑塊體積的比較（mm3，±s）

組別例數總斑塊體積非鈣化斑塊體積鈣化斑塊體積試驗組對照組t 值P 值60 60 339.47±81.45 335.14±88.42 0.279 0.390 58.69±9.42 56.14±8.49 1.588 0.061 24.35±6.14 23.11±5.18 1.196 0.117

2.3 兩組患者斑塊負荷及斑塊最小密度CT 值的比較

試驗組患者的非鈣化斑塊負荷高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的鈣化斑塊負荷比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組患者的斑塊最小密度CT 值低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者斑塊負荷及斑塊最小密度CT 值的比較（±s）

表3 兩組患者斑塊負荷及斑塊最小密度CT 值的比較（±s）

組別例數非鈣化斑塊負荷（%）鈣化斑塊負荷（%）斑塊最小密度CT 值（HU）試驗組對照組t 值P 值60 60 59.28±10.02 44.32±9.24 8.502＜0.001 4.66±1.01 4.53±1.10 0.674 0.251 41.34±4.93 98.16±3.36 9.763＜0.001

3 討論

冠心病是發病率較高的心臟疾病之一，其發病率與死亡率呈逐年升高的趨勢，而以急性心肌梗死和不穩定型心絞痛為主的ACS 是引發冠心病患者死亡的主要原因。對于冠心病的輔助檢查，最初主要集中在對血管狹窄程度的檢查上，隨著醫學技術不斷的發展，對狹窄程度的評估更加精細，其中對斑塊形態、斑塊性質的評估對ACS 病情發展以及預后的價值逐漸進入學者的研究視野。對于ACS 的研究，僅觀察狹窄程度己經遠遠無法滿足臨床需要[6]。斑塊的不穩定性是造成ACS 發生的一個根本原因，ACS 患者斑塊很容易發生破裂，造成出血，而且在出血位置容易形成血栓，患者如果不能得到及時有效的治療，最終很可能發生癱瘓甚至死亡[7]。研究顯示，與冠脈血管狹窄程度相比，斑塊性質評估對心血管事件的預測具有更重要的價值[8-9]。因此本研究對ACS 患者和穩定型心絞痛患者的斑塊性質進行評估，探討其具體應用價值。

本研究結果顯示，試驗組患者的管腔狹窄程度為（69.14±11.03）%，對照組為（67.29±10.38）%，差異無統計學意義（P＞0.05），與孫凱等[10]的報道一致。晏沐陽等[11]的研究發現，只有25%～30%的急性心肌梗死患者是因嚴重狹窄造成，提示僅僅評估管腔狹窄程度已經不能全面評估ACS 的病情。本研究結果顯示發現，試驗組患者的RI 為（1.84±0.52），正性重建（RI＞1）比例80.00%（48/60），高于對照組的（0.55±0.11）和41.67%（25/60），差異有統計學意義（P＜0.05），血管正性重建產生的效果是減輕管腔狹窄，但相關研究認為其和ACS 的發生有緊密聯系[12]。通過斑塊成分分析，ACS以非鈣化斑塊為主，相關研究發現，其血管重建主要是正性重建，隨著疾病的發展，最終發生負性重建[13]。有研究認為，冠脈正性重建位置的脂質核成分含量同RI 具有正相關關系，穩定性較差，負性重建則相對較為穩定[14]。也就是說血管重建過程與斑塊成分關系密切，這也就解釋了本研究中ACS 患者的正性重建比例明顯高于對照組的現象，但具體機制還需進一步研究。王嵩[15]對ACS 患者行CTA 檢查，認為ACS 斑塊以非鈣化斑塊為主，因此非鈣化斑塊可作為ACS的一個重要診斷指標。本研究結果顯示，試驗組患者的非鈣化斑塊負荷為（59.28±10.02）%，高于對照組的（44.32±9.24）%，差異有統計學意義（P＜0.05），可作為CTA 區分ACS 與穩定型心絞痛的依據。兩組患者的總斑塊體積、鈣化斑塊體積、非鈣化斑塊體積、鈣化斑塊負荷比較差異無統計學意義（P＞0.05），試驗組患者的斑塊最小密度CT 值低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），分析原因，可能是由于ACS 患者主要是非鈣化斑塊，而穩定型心絞痛患者主要是鈣化斑塊。CTA 對斑塊辨識效果較好，對冠心病患者的嚴重程度以及預后情況的評估均有重要的價值，并且具有無創、花費少和耗時短等優勢，可大量應用在臨床，有助于ACS 發病前診斷，為早期治療爭取時間，對降脂和抗動脈粥樣硬化治療起到指導作用。

綜上所述，CTA 可通過評估斑塊性質區分ACS與穩定型心絞痛，適合在臨床上推廣應用。本研究存在不足：①研究樣本有限，結論可能存在一定偏倚；②本研究未針對患者的實驗室檢查指標進行聯合分析，如患者的血脂、血壓指標，其與斑塊性質的關系尚需分析；③未對CTA 診斷斑塊性質的診斷效能進行分析，在條件允許情況下可進一步研究。