加味健脾補腎解毒方聯合常規治療對骨髓增生異常綜合征患者的臨床療效

陳海琳，周永明，朱文偉，陸 皓，曾 慶

（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437）

骨髓增生異常綜合征是由造血細胞異常克隆導致的腫瘤性疾病，常表現出異常分化潛能，導致血細胞減少，并有發展為急性髓性白血病的傾向［1］，其每年發病率為每10 萬人中3～4 人，以老年患者居多［2］。近二十年來，雖然相關治療策略不斷優化，但預后、生存整體情況仍不理想［3］。

研究表明，免疫異常與骨髓增生異常綜合征的發生發展密切相關。Aggarwal 等［4］認為，該疾病早期或低危型患者NK 細胞、巨噬細胞等免疫效應細胞及Th17 過度激活，調節型T 細胞活性減弱，造血細胞過度凋亡。高危患者則可觀察到骨髓微環境呈免疫抑制狀態，造血細胞異常克隆增多，導致疾病進展。近年來，具有免疫抑制和／或調節功能的B 細胞亞群對人類腫瘤免疫調控成為研究熱點［5］，但關于調節性B 細胞（Breg）在骨髓增生異常綜合征發生發展中影響的研究相對較少，它通常表達IL-10 和其他抗炎介質，產生免疫抑制效應［6］。上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院采用加味健脾補腎解毒方治療骨髓增生異常綜合征多年，臨床療效顯著，本研究考察該方聯合常規治療對患者Breg 細胞及其相關細胞因子IL-10、TGF-β1、IL-4、IFN-γ 的影響，以期為中西醫結合臨床治療該疾病提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年1 月至2018 年11 月收治于上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院血液科門診及住院就診的骨髓增生異常綜合征患者，西醫診斷按世界衛生組織（WHO）2016 年髓系腫瘤診斷分型骨髓增生異常綜合征的診斷標準進行［7］；中醫辨證參照國家中醫藥管理局血液病重點專科髓毒勞中醫分型標準并適當合并，分為正虛毒蘊型、毒盛正虛型，其中前者面色無華，氣短乏力，自汗或盜汗，五心煩熱，重者衄血或便血，或皮膚紫斑，舌淡嫩苔少，脈虛大無力，或面色蒼白或虛浮，納呆便溏，腰膝酸軟，畏寒怕冷，重者衄血或便血，或皮膚紫斑，舌淡胖苔水滑，脈沉細，西醫預后分型中的相對低危組（IPSS-R-極低危組、低危組和中危組）大多歸屬于該證型；后者時有發熱，汗多，常見衄血或便血，或皮膚紫斑，口干口苦，喜飲，大便干結，小便黃赤，伴有神疲乏力，舌紅苔黃，脈洪數，西醫預后分型中的相對高危組（IPSS-R-高危組、極高危組）大多屬于該證型。

根據納入、排除標準，共篩選出45 例骨髓增生異常綜合征患者，其中相對低危組（正虛毒蘊型）26 例，相對高危組（毒盛正虛型）19 例，隨機分為對照組（15 例）和觀察組（30 例），其中對照組男性8 例，女性7 例，平均年齡（61.67±16.70）歲，而觀察組男性24 例，女性6 例，平均年齡（65.77±10.98）歲，2 組年齡、性別組成比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。根據中醫辨證診斷標準，2 組又可分為正虛毒蘊型組、毒盛正虛型組，其中對照組分別為9、6 例，而觀察組分別為17、13 例，組間診斷危度匹配比較，差異也無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。另選15 例無惡性血液病及免疫性疾病、過敏性疾病病史的健康體檢成人作為正常組。研究經上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院醫學倫理委員會批準（批號2017-015）。

1.2 納入標準 ①符合骨髓增生異常綜合征的西醫診斷標準；②經2 名具有高級職稱的中醫血液病專家辨證，符合相關中醫證型；③年齡≥18 歲；④入選時停用化療藥物、造血生長因子或糖皮質激素等2 周以上；⑤無經抗生素或抗病毒藥物治療不能控制的活動性感染；⑥患者自愿接受本方案治療，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①過敏體質或對相關治療藥物過敏；②合并嚴重心臟病，包括心肌梗死、心功能不全3 級以上；③合并肝腎功能嚴重異常；④合并具有臨床意義的其他系統疾病，包括酗酒、吸毒、精神異常、智力障礙；⑤依從性差或因各種原因終止治療可能性大、不能完成療程。

1.4 治療手段

1.4.1 對照組 采用常規治療。其中相對低危組口服沙利度胺片（常州制藥廠有限公司，國藥準字H32026129，25 mg／粒），每天50 mg，每晚1 次，或來那度胺膠囊（正大天晴藥業集團，國藥準字H20193006，10 mg／粒），每天10 mg；十一酸睪酮膠丸（美國默沙東公司，進口藥品注冊證號H20140962，40 mg／粒），每次40 mg，每天3 次，而相對高危組給予去甲基化治療，靜脈注射注射用地西他濱（正大天晴藥業集團股份有限公司，國藥準字H20120067，25 mg／瓶），每天20 mg／m2，連續5 d，以28 d 為1 個周期，或皮下注射注射用阿扎胞苷（正大天晴藥業集團股份有限公司，國藥準字H20193278，100 mg／瓶），每天75 mg／m2，連續5 d，以28 d 為1 個周期。合并感染時，采用敏感抗生素抗感染；合并出血時，采用注射用矛頭蝮蛇血凝酶（蓬萊諾康藥業有限公司，國藥準字H20041419）、維生素C 等止血；血小板＜2.0×1010／L 并有明顯出血時，輸注單采血小板懸液；合并重度貧血（血紅蛋白＜50 g／L），輸注紅細胞懸液；合并粒細胞缺乏（中性粒細胞低于0.5×109／L）時，皮下注射粒細胞集落刺激因子（G-CSF）或粒巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）以刺激粒系增殖，并加強控制感染，兩者使用劑量均為每天5～10 μg／kg。以3 個月為1 個療程，治療2 個療程以上后進行臨床評價。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎上加用加味健脾補腎解毒方，組方藥材黃芪、女貞子、太子參、炒白術、炒白芍、菟絲子、制半夏、牡丹皮、蛇舌草、半枝蓮、景天三七、炒枳殼、炙甘草等，脾腎陽虛者，酌加杜仲、桑寄生、仙靈脾、補骨脂等；脾腎陰虛者，酌加生地黃、炒黃柏、鱉甲等；瘀毒者，酌加蛇莓、白英、水牛角、赤芍等；出血明顯者，酌加仙鶴草、茜草、槐花、焦山梔等，上述中藥飲片均購自醫院中藥房，符合2015 年版《中國藥典》 相關規定，由醫院制劑室加工，濃煎2 次，取藥液200 mL（不加任何添加劑），真空分裝，每袋100 mL。每次1 袋，每天2 次，早晚餐后30 min服用。以3 個月為1 個療程，治療2 個療程以上后進行臨床評價。

1.5 指標檢測

1.5.1 外周血CD25+CD86+Breg 細胞比例 清晨在無菌條件下抽取患者外周血4 mL，EDTA 抗凝，Ficoll 分離液分離外周血單個核細胞，細胞離心后收集，細胞凍存液重懸，存盒置于-80 ℃冰箱中長期保存，檢測前取出復蘇。采用流式細胞儀，檢測患者及正常人群外周血CD25+CD86+Breg 細胞比例。

1.5.2 外周血IL-10、TGF-β1、IL-4、IFN-γ 水平治療前后清晨在無菌條件下抽取患者外周血各4 mL，分為2 管，EDTA 抗凝，1 000 ×g 離心15 min左右，收集上清液，分裝后置于-80 ℃下保存，檢測前解凍。采用ELISA 法，檢測IL-10、TGF-β1、IL-4、IFN-γ 水平。

1.6 統計學分析 通過SPSS 軟件進行處理，由于骨髓增生異常綜合征的異質性較明顯，所測數據呈非正態分布，故每組數據均以中位數及四分位間距［P50（P25，P75）］表示，組間比較采用兩獨立樣本Wilcoxon 秩和檢驗。

2 結果

2.1 CD25+CD86+Breg 細胞比例

2.1.1 正常人群與患者 與正常組比較，骨髓增生異常綜合征組外周血CD25+CD86+Breg 細胞比例升高（Z ＝2.473），見表1。

表1 正常組、骨髓增生異常綜合征組CD25+CD86+Breg細胞比例比較［P50（P25，P75）］Tab.1 Comparison of CD25+CD86+Breg cell proportions between the normal group and the myelodysplastic syndromes group ［P50（P25，P75）］

2.1.2 正虛毒蘊型與毒盛正虛型 與正常組比較，相對低危組CD25+CD86+Breg 細胞比例雖有升高趨勢，但差異無統計學意義（Z ＝1.633，P＞0.05），而相對高危組有顯著差異（Z ＝2.936，P＜0.05），見表2。

表2 相對低危組、相對高危組CD25+CD86+Breg 細胞比例比較［P50（P25，P75）］Tab.2 Comparison of CD25+CD86+Breg cell proportions between the relative low-risk group and the relative high-risk group ［P50（P25，P75）］

2.2 IL-10、TGF-β1、IL-4、IFN-γ 水平

2.2.1 正常人群與患者 與正常組比較，骨髓增生異常綜合征組IL-10、TFG-β1、IL-4、IFN-γ 水平升高（Z ＝5.230，P ＜0.01；Z ＝4.711，P ＜0.01；Z ＝4.702，P ＜0.01；Z ＝4.711，P ＜0.01），見表3。

表3 正常組、骨髓增生異常綜合征組IL-10、TGF-β1、IL-4、IFN-γ 水平比較［P50（P25，P75）］Tab.3 Comparison of IL-10，TGF-β1，IL-4 and IFN-γ levels between the normal group and the myelodysplastic syndromes group ［P50（P25，P75）］

2.2.2 正虛毒蘊型與毒盛正虛型 與正常組比較，相對低危組IL-10、TGF-β1、IL-4、IFN-γ 水平升高（Z ＝3.600，P ＜0.01；Z ＝3.072，P ＜0.01；Z ＝2.788，P＜0.01；Z ＝3.749，P＜0.01），相對高危組亦然（Z ＝4.008，P＜0.01；Z ＝3.746，P＜0.01；Z ＝3.903，P＜0.01；Z ＝3.937，P＜0.01）；與相對低危組比較，相對高危組四者水平升高（Z ＝2.252，P＜0.05；Z ＝2.252，P＜0.05；Z ＝2.275，P＜0.05；Z ＝2.229，P＜0.05），見表4。

2.2.3 治療前與治療后 治療前，對照組、觀察組IL-10、TGF-β1、IL-4、IFN-γ 水平比較，差異無統計學意義（Z ＝1.553，P＞0.05；Z ＝1.108，P＞0.05： Z ＝0.831，P＞0.05；Z ＝1.673，P＞0.05）；治療后，觀察組IL-10、IL-4、IFN-γ 水平降低（Z ＝3.178，P ＜0.05；Z ＝2.008，P ＜0.05；Z ＝2.622，P＜0.01），TGF-β1 水平無明顯變化（Z ＝1.635，P＞0.05），而對照組四者水平均無明顯變化（Z ＝0.682，P ＞0.05；Z ＝0.609，P ＞0.05；Z ＝-1.193，P ＞0.05；Z ＝1.874，P ＞0.05），見表5。

表4 相對低危組、相對高危組IL-10、TGFβ1、IL-4、IFN-γ 水平比較［P50（P25，P75）］Tab.4 Comparison of IL-10，TGF-β1，IL-4 and IFN-γ levels between the relative low-risk group and the relative high-risk group ［P50（P25，P75）］

表5 觀察組、對照組IL-10、TGF-β1、IL-4、IFN-γ 水平比較［pg／mL，P50（P25，P75）］Tab.5 Comparison of IL-10，TGF-β1，IL-4 and IFN-γ levels between the observation group and the control group［pg／mL，P50（P25，P75）］

3 討論

Breg 細胞是具有免疫調節或免疫抑制特性B細胞的特殊亞群，主要通過分泌抑制性細胞因子（如IL-10、TGF-β、IL-35 等）調節炎癥，維持體內免疫平衡［8-9］，并可通過分泌TGF-β 將CD4+T 細胞轉化為調節性T 細胞（Tregs），從而抑制T 細胞增殖，增加腫瘤轉移，而腫瘤細胞可誘導Breg 細胞產生并抑制抗腫瘤免疫過程［8，10］。人類Breg 細胞表面有多種抗原，分泌IL-10 仍是最佳表型標記［8］。研究表明，CD25+CD86+Bregs 在共培養后高表達IL-10、TGF-β，對CD4+T 細胞抑制作用明顯，建議可將其作為人Bregs 細胞研究［11］。

本研究發現，骨髓增生異常綜合征患者外周血CD25+CD86+Bregs 比例明顯高于正常人群，主要以相對高危組（即高危患者）更顯著，而且外周血相關細胞因子IL-10、TGF-β1 水平也明顯更高，并也以相對高危組更顯著。由此可知，Breg 細胞比例及IL-10、TGF-β1 水平升高與骨髓增生異常綜合征病理狀態及病情進展有關，檢測上述指標可監測疾病發展，對判斷預后有重要意義。

IL-4 是最重要的Th2 細胞因子，可促進惡性膠質瘤、卵巢癌、肺癌、乳腺癌等多種類型腫瘤增殖和存活，并能誘導T 細胞無反應性、T 細胞介導的細胞毒性喪失，促進腫瘤和疾病進展［12］，但鮮有骨髓增生異常綜合征與其相關性的研究。本研究發現，骨髓增生異常綜合征患者血清IL-4 水平明顯升高，以高危患者更顯著，推測該細胞因子可能也參與該疾病。

另外，許多研究已經注意到骨髓增生異常綜合征患者細胞因子、趨化因子、生長因子水平異常［1，13］；本實驗發現，與正常人群比較，患者血清TGF-β1、IFN-γ 水平明顯升高，與前期報道相符。

加味健脾補腎解毒方是上海市名老中醫周永明教授治療骨髓增生異常綜合征的有效經驗方，本研究發現在常規治療基礎上加用該方對改善患者外周血Hb、WBC、PLT 計數及骨髓病態造血，減少輸血依賴或頻度均有較顯著的作用，并可明顯減低不良反應發生率［14］。從中醫角度分析，骨髓增生異常綜合征具有“脾腎虧損為本、火傷血絡為標、邪毒內襲為變”的病機特征，而加味健脾補腎解毒方可“健脾補腎以固本，瀉火止血以治標，清解邪毒以防變，采用變法以求功”，臨床多年實踐取得較好療效。研究結果顯示，常規治療后骨髓增生異常綜合征患者外周血IL-10、TGF-β1、IL-4、IFN-γ 水平無明顯變化，而加用加味健脾補腎解毒方后IL-10、IL-4、IFN-γ 水平顯著降低，其機制可能與拮抗患者機體三者過表達有關。

綜上所述，外周血Breg 細胞比例及IL-10、TGF-β1、IL-4、IFN-γ 水平升高可能參與了骨髓增生異常綜合征病理變化，而加味健脾補腎解毒方聯合常規治療有利于抑制上述細胞因子的異常變化，緩解病情進展，具體作用機制尚需進一步研究。