胃疼，未必真是胃在疼

謝珊 蔣絢

在門診我們經(jīng)常碰到患者捂著肚子說自己胃疼，要求開胃藥，最后被診斷出其他問題。我們發(fā)現(xiàn)但凡是上腹痛，患者都會稱胃疼，但實際上，上腹痛可不一定是胃疼。

大部分人的胃位于上腹部，胃前壁右側(cè)鄰接肝臟，左側(cè)緊鄰膈，下部接觸腹前壁，后壁則與胰腺、左側(cè)腎上腺、左側(cè)腎臟、脾臟、橫結(jié)腸等器官毗鄰。

胃病是上腹痛的常見原因，比如胃炎、胃潰瘍、胃痙攣等，但上腹痛可不一定就是胃疼，還有其他疾病同樣可以引起該區(qū)域的疼痛，比如肝膽疾病、胰腺疾病、腎臟疾病、腹膜疾病。

腹痛分三種

在說胃痛之前先普及一下腹痛的知識。腹痛根據(jù)發(fā)生機制不同，分為三種：內(nèi)臟性疼痛、軀體性疼痛和牽涉痛。

內(nèi)臟性疼痛 內(nèi)臟器官障礙引起的疼痛叫做內(nèi)臟痛，可以由機械性牽拉、缺血和炎癥刺激誘發(fā)。內(nèi)臟痛的特點就是定位模糊，因為感受痛覺的神經(jīng)在內(nèi)臟的分布比在軀體要稀疏得多，且內(nèi)臟感覺的傳入途徑比較分散，而且胃的前后左右都是各種內(nèi)臟器官，所以當腹部發(fā)生疼痛時，我們是無法單憑自己的感覺就確定疼痛的明確位置的。

軀體性疼痛 腹膜壁層及腹壁病變引起的皮膚痛感叫軀體性疼痛。特點是定位準確，程度持續(xù)且劇烈，可以有局部的肌肉緊張。疼痛可以因咳嗽、體位變化而加重。簡言之，這種疼痛是能夠明確指出哪里在疼。

牽涉痛 內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位的疼痛叫牽涉痛。特點是定位明確，疼痛劇烈，有壓痛、腹肌緊張及感覺過敏等。牽涉痛的位置與神經(jīng)分布和腹部臟器的關系密切相關。體表感應部位在上腹部的器官如胃、肝臟、膽囊等，我們可以通過體表的位置，去推測病變的器官。

一種疾病的腹痛可能同時涉及多種機制，比如急性闌尾炎，早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐等不適，屬于內(nèi)臟性疼痛。隨著疾病進展，持續(xù)而強烈的炎癥，會刺激相應的脊髓節(jié)段的痛覺傳入神經(jīng)，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹。當炎癥進一步發(fā)展，波及腹膜壁層時，則出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，可伴壓痛、反跳痛及腹肌緊張。

胃疼未必是胃病

既然胃疼不一定是胃在疼，那么哪些疾病可以出現(xiàn)上腹痛呢？我們重點說說最要命的那些胃疼。

急性心肌梗死 少數(shù)急性心肌梗死患者可僅表現(xiàn)為上腹部的急性疼痛，伴有惡心、嘔吐，甚至可以有上腹壓痛、腹肌緊張。近年來發(fā)病年齡有年輕化的趨勢。40歲以上出現(xiàn)病因未明的急性腹痛，尤其是有高血壓、動脈粥樣硬化或心絞痛發(fā)作史的患者，要高度警惕急性心肌梗死的可能性。

這種疼痛往往突然發(fā)生， 程度劇烈，勞累、情緒激動可誘發(fā)疼痛或者使疼痛加重。部分患者可出現(xiàn)心律失常，甚至休克。由于心電圖和心臟損傷標志物的改變都需要一定時間，所以胃疼患者不要奇怪為什么醫(yī)生反復要求做心電圖。

夾層主動脈瘤 夾層主動脈瘤較少見，部分病例可表現(xiàn)為腹部癥狀。中年以上的高血壓、動脈硬化患者，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不下降者，應警惕夾層動脈瘤的可能，可通過CT、MRI明確診斷。

腹主動脈瘤 腹主動脈瘤在中年人中常為梅毒性（由梅毒螺旋體侵入人體后引起的心血管病變），而老年人常為動脈硬化性，可引起劇烈腹痛。患者可在中上腹觸及搏動性包塊，按壓可誘發(fā)腹痛。通過聽診器可聽到滾筒樣雜音，多普勒超聲、CT、MRI或腹主動脈造影可明確診斷。

缺血性腸病 缺血性腸病臨床表現(xiàn)無特異性，常以難以忍受的劇烈腹痛起病，動脈缺血起病急驟，靜脈缺血起病徐緩，止痛藥效果差，早期腹痛與體征不符。部分重癥患者可出現(xiàn)潰瘍及穿孔。慢性心瓣膜病伴心房顫動、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、高血壓動脈硬化、肝硬化門脈高壓或腹部手術(shù)后發(fā)生的急性腹痛，需考慮腹腔內(nèi)臟器血管發(fā)生痙攣、梗死或血栓形成的可能性。這種病發(fā)展迅速，如不及時治療，可很快出現(xiàn)感染性休克，病死率高。多普勒超聲、MRI和選擇性腸系膜血管造影有助于診斷。

急性胰腺炎 急性胰腺炎起病急，主要與暴飲暴食，尤其是過多的高脂食物、飲酒、膽道蛔蟲及精神激動等誘發(fā)因素有關。患者常表現(xiàn)為急性上腹痛，多位于中上腹，平躺時疼痛明顯，坐著或向前彎腰時疼痛可減輕。疼痛多呈持續(xù)性鈍痛、鉆痛或絞痛，常陣發(fā)性加劇，并向左腰背部放射。患者常有發(fā)熱、惡心、嘔吐，嘔吐多在腹痛發(fā)生不久后出現(xiàn)。嚴重者可發(fā)生休克。血清和尿淀粉酶的檢測對診斷胰腺炎有決定性意義。血淀粉酶在發(fā)病早期可能尚測不出變化，需要數(shù)小時后再次復查。

急性闌尾炎 急性闌尾炎的主要表現(xiàn)為臍周或中上腹疼痛，伴有惡心、嘔吐，隨著病情發(fā)展，疼痛轉(zhuǎn)移或集中在右下腹。闌尾壓痛點有明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張。老年人急性闌尾炎并發(fā)早期穿孔的風險高，但臨床表現(xiàn)往往不典型，容易被忽視。凡是可疑病例，一定要密切觀察、反復檢查，以免延誤治療。

消化道穿孔 突然發(fā)生的腹部劇烈疼痛，伴有壓痛、反跳痛和腹肌強直表現(xiàn)，提示有胃腸穿孔的可能性。確診需要依靠X線腹部平片提示膈下氣體存在。典型患者常有胃、十二指腸潰瘍病史或多年反復發(fā)作的胃痛史，疼痛多持續(xù)不緩解，可非常劇烈，甚至發(fā)生休克。

糖尿病酮癥酸中毒或乳酸性酸中毒糖尿病酮癥酸中毒或乳酸性酸中毒引起的腹痛多見于青少年患者，腹痛呈陣發(fā)性，程度相當劇烈，伴腹脹、惡心、嘔吐等。產(chǎn)生腹痛的原因主要是酸中毒時伴有失鈉、失氯、失水等嚴重水、電解質(zhì)紊亂，導致肌肉痙攣。有時可伴有發(fā)熱，白細胞增高，腹部壓痛與腹肌緊張。這種患者一般發(fā)病前有一段多飲、多尿的過程，往往表現(xiàn)為先嘔吐、后腹痛，檢驗可見pH值下降、血糖明顯升高、尿糖陽性、尿酮體陽性，經(jīng)積極治療后癥狀可在數(shù)小時內(nèi)完全消失。

膈胸膜炎 胸膜炎造成的膈肌炎性改變同樣可以引起胃疼。胸膜炎顧名思義，就是胸膜發(fā)生了炎癥。胸膜是貼敷于胸壁和肺表面的一層薄膜，覆蓋在肺表面的稱為臟層胸膜，其他的稱為壁層胸膜，其中覆蓋于橫隔上面的稱為膈胸膜。當胸膜炎累及膈胸膜時，就會出現(xiàn)疼痛，并且向腹部放散。這種疼痛往往隨呼吸加重，同時可能伴隨咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等表現(xiàn)，抽血化驗血常規(guī)往往能看到白細胞的升高，胸片可以看到膈肌運動受限，嚴重時可能會有胸腔積液、胸膜粘連的表現(xiàn)。

前面僅列舉了一部分比較常見的、危重的上腹痛病因，除此之外，一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腹型癲癇、脊髓疾病、變態(tài)反應，以及結(jié)締組織疾病如腹型過敏型紫癜、腹型風濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎，血液系統(tǒng)疾病如急性溶血等也可誘發(fā)上腹痛。

真正的胃痛通常和進食有密切關系。比如，疼痛發(fā)生在餐后或餐前，食用某些食物后或過饑過飽，暴飲暴食等。另外，胃痛常伴隨打嗝、脹氣、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。服用治療胃病的藥物后胃痛癥狀明顯緩解，也說明是胃病造成的胃疼。

敲黑板！胃疼時有發(fā)生，當出現(xiàn)癥狀時，尤其癥狀反復出現(xiàn)或持續(xù)不能緩解時，一定要及時就醫(yī)，切勿疏忽大意，以免貽誤治療時機。