重組人血小板生成素治療老年免疫性血小板減少癥的療效與安全性分析及對Th1/Th2相關細胞因子的調控作用研究

陶 紅 何正梅 史玉葉 陳秋妮 吳晶晶 陶善東 張權娥 王春玲

南京醫科大學附屬淮安第一醫院血液科，江蘇淮安 223300

免疫性血小板減少癥（ITP）是一種以免疫介導的血小板破壞過多和生成減少為特征的獲得性出血性疾病[1]。成人ITP發病率為2～4/10萬[2]，隨著年齡增加，發病率明顯升高，年齡≥60歲的老年人群為ITP的高發人群[3]。已有研究顯示，年齡≥60歲的老年ITP患者更容易出現嚴重的致命性大出血，且治療緩解率低[4]。因老年ITP患者治療緩解率低，且因常合并有慢性疾病，限制了一線治療方案糖皮質激素的應用，故對于老年ITP患者的治療需個體化治療。重組人血小板生成素（rhTPO）作為造血生長因子之一，調控骨髓巨核細胞生成的各個階段[5]，中國專家共識中將其推薦用于成人ITP患者的二線治療方案[6]。但目前對rhTPO在老年ITP患者中的相關研究較少，本研究旨在觀察rhTPO治療老年ITP患者的療效與安全性，并分析其對Th1/Th2相關細胞因子的調控作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院醫學倫理委員會批準，收集南京醫科大學附屬淮安第一醫院（我院）2015年1月至2020年1月收治的123例老年（≥60歲）ITP患者。入選患者參照《成人原發免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識（2016年版）》[6]的診斷標準。排除標準：①有嚴重心、腦、肺、肝、腎功能不全病史；②有血栓及凝血功能異常病史；③有糖皮質激素和rhTPO治療禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 治療方案及觀察指標 入選的123例患者，以簡單隨機法分為兩組，rhTPO組（62例）和激素組（61例）。rhTPO組：rhTPO（沈陽三生制藥有限責任公司，S20050048） 300 U/（kg·d），皮下注射，療程為14 d，14 d內PLT≥100×109/L時停藥；激素組：潑尼松（西安利君制藥有限責任公司，H61023180）1.0 mg/（kg·d），靜脈滴注，療程為28 d。兩組患者在治療過程中，如PLT＜10×109/L，或有嚴重出血傾向時，可給予輸注新鮮血小板治療，隨訪時間30 d，比較兩組患者在治療第7天、第14天及第28天血小板計數水平及兩組總體有效率、不良反應。以同期健康體檢的100例老年人群為對照組，采用ELISA法檢測對照組、rhTPO組治療前及治療后血清Th1/Th2相關細胞因子IFN-γ、TNF-α、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10等水平，并觀察rhTPO治療前后細胞因子水平的變化。

1.2.2 療效評定 療效判斷標準參照《成人原發免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識（2016年版）》[6]：完全反應（CR）：治療后PLT≥100×109/L且無出血；有效（R）：治療后PLT≥30×109/L且至少比基礎血小板計數增加2倍且無出血；無效（NR）：治療后PLT＜30×109/L或者血小板計數增加不到基礎值的2倍或有出血。總有效率=（CR+R）例數/總例數×100%。

1.3 統計學處理

應用SPSS 23.0統計學軟件，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料及治療前后血小板計數、總體有效率比較

rhTPO組與激素組年齡、性別、骨髓中巨核細胞計數、khellaf出血評分及治療前血小板水平、治療第28天血小板計數均無明顯差異（P＞0.05），rhTPO組第7天及第14天血小板水平顯著高于激素組（P=0.011，P=0.001），rhTPO組總體有效率高于激素組（P=0.020），見表1。

表1 rhTPO組及激素組一般臨床資料及治療前后血小板計數、總體有效率比較

2.2 rhTPO組與激素組治療期間不良反應情況比較

與激素組比較，rhTPO不良反應發生率明顯低（P=0.004），且停藥后可自行好轉，見表2。

2.3 三組間血清Th1/Th2相關細胞因子水平比較

采用ELISA法檢測Th1/Th2相關細胞因子水平發現，rhTPO組治療前血清Th1相關細胞因子IFN-γ、TNF-α、IL-2水平均較對照組明顯升高（P＜0.01），Th2相關細胞因子IL-4、IL-6、IL-10水平均較對照組明顯降低（P＜0.01）；經rhTPO治療后，血清IFN-γ、TNF-α、IL-2水平較治療前明顯降低（P＜0.01），IL-4、IL-6、IL-10水平較治療前明顯升高（P＜0.01）。見表3。

3 討論

目前對于ITP的具體發病機制暫不十分明確，研究較多的主要有巨核細胞生成血小板受損[7]、T細胞介導的血小板破壞過多[8]、輔助性T細胞平衡紊亂，即Th1/Th2比例失衡[9]等。輔助性T細胞是免疫系統中重要的調節細胞，ITP患者體內Th1呈優勢反應，Th1/Th2維持平衡狀態對ITP的治療效果及預后有重要意義[10]。炎癥因子在多種自身免疫性疾病包括ITP的發生發展中起重要作用[11]。本研究中Th1相關細胞因子IFN-γ、TNF-α、IL-2治療前明顯高于對照組正常水平，Th2相關細胞因子IL-4、IL-6、IL-10治療前明顯低于對照組正常水平。經rhTPO治療后，Th1相關細胞因子較治療前明顯降低，Th2相關細胞因子較治療前明顯升高，提示rhTPO治療ITP與其調控細胞因子抑制細胞介導免疫反應，從而維持Th1/Th2平衡狀態有關。

表2 rhTPO組及激素組治療期間不良反應比較[n（%）]

表3 三組間血清Th1/Th2相關細胞因子水平比較（x ± s，ng/ml）

糖皮質激素為ITP的一線治療藥物，但因老年患者使用糖皮質激素后治療相關不良反應明顯增加[12]，故限制了該藥在老年患者中的使用。最近有研究發現，在初診ITP患者血漿中血小板生成素（TPO）的水平高于健康人群，提示TPO在ITP的發病機制中可能起重要作用[13]。TPO通過結合其受體c-Mpl，發揮生物學效應，是巨核細胞增殖、分化和成熟的重要調節因子[14]。體內存在TPO或TPO受體（c-Mpl）的自身抗體可能也是ITP發病的重要因素之一[15]。本研究發現，rhTPO組總體有效率高于激素組，rhTPO組的血小板水平在治療第7天及14天時顯著高于激素組，但在第28天時rhTPO組血小板計數與激素組比較無統計學差異，提示在使用TPO治療14天結束后繼續給予一定劑量的TPO維持治療可能會進一步提高總體有效率。有研究[16]結果顯示，對于rhTPO治療有效的ITP患者給予低劑量rhTPO維持治療可使大部分ITP患者的血小板計數維持在安全范圍。在目前使用rhTPO治療ITP的研究中，嚴重不良反應發生率低且可控制，未報道抗血小板生成素抗體的出現[17]。

綜上所述，rhTPO治療老年ITP患者療效確切，不良反應發生率低，可作為治療老年ITP患者首選治療方案之一。rhTPO治療前后患者血清Th1/Th2相關細胞因子發生顯著變化，提示rhTPO治療ITP與其調控相關細胞因子有關。