大同市2型糖尿病患者糖化血紅蛋白的季節性變化

溫娟娟 李 卓 卜 佳 韓麗炘 冶潤梅

1.山西大同大學醫學院基礎醫學系，山西大同 037009；2.山西大同大學附屬醫院心內科，山西大同 037009；3.山西大同大學附屬醫院內分泌科，山西大同 037009

許多疾病的發生具有明顯的季節性，糖尿病患者的病情會受氣候變化的影響，從平時的臨床工作中發現血糖水平在冬季會出現控制不佳的現象，而且冬季糖尿病發病率會顯著增加[1]。糖化血紅蛋白（HbA1c）是目前評估血糖控制情況的最佳指標，反映了過去2～3個月的平均血糖水平，為血中葡萄糖與血紅蛋白β鏈N末端纈氨酸殘基以共價鍵結合的產物[2]，常作為糖尿病微血管病變的預測因子。隨著對HbA1c的深入研究，其季節性變化特點也受到越來越多的關注，國外眾多學者研究發現[3-5]，糖尿病患者HbA1c顯示出明顯的季節變化，且有冬季高、夏季低的特點。為觀察大同市2型糖尿病（T2DM）患者HbA1c是否具有季節差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集山西大同大學附屬醫院2017—2020年冬季（12月至次年2月）和夏季（7—9月）住院的T2DM患者450例，其中除2020年只收集1—2月就診的患者外，其余年份均收集（1、2、7、8、9、12月）就診的患者。所有研究對象按照冬夏季分為兩組，冬季組223例，男142例，女81例，平均年齡（58.43±8.69）歲；夏季組227例男131例，女96例，平均年齡（59.53±9.06）歲。本文為回顧性研究，所有入選病例均經過嚴格篩查。納入標準：T2DM的診斷符合1999年WHO制定的診斷標準，所有入選患者均為病情穩定且長期在大同市居住的患者。排除標準：糖尿病性酮癥、糖尿病性酮癥酸中毒和高滲性昏迷、嚴重腎功能不全、嚴重感染、發熱、白血病、甲狀腺功能異常、嚴重貧血等影響機體代謝的疾病。糖尿病治療包括生活方式干預、口服藥物治療、胰島素聯合口服藥物或者單純胰島素治療。

1.2 研究方法

采集兩組患者的年齡、性別、收縮壓、舒張壓、體重指數（BMI）、空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）、糖化血紅蛋白（HbA1c），比較上述因素在兩組間的差異。

1.3 統計學處理

應用SPSS 25.0軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，HbA1c的影響因素采用多元線性逐步回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 冬、夏季兩組患者一般資料和生化指標比較

對兩組患者的一般資料和生化指標進行比較發現，冬季組患者BMI、FPG、TC、TG、LDL-C均明顯高于夏季組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 冬、夏季兩組患者一般資料和生化指標比較

2.2 冬、夏季兩組患者HbA1c差異比較

對兩組患者HbA1c進行比較得出冬季組患者HbA1c為（9.94±1.83）%，明顯高于夏季組的（8.16±1.52）%，差異有統計學意義（t=11.256，P＜0.05）。

2.3 多元線性逐步回歸分析HbA1c的影響因素

以HbA1c為應變量，將季節、性別、年齡、收縮壓、舒張壓、BMI、FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Scr、UA為自變量進行多元線性逐步回歸分析，結果顯示只有FPG和季節為HbA1c的獨立影響因素。見表2。

表2 多元線性逐步回歸分析HbA1c的影響因素

3 討論

目前，HbA1c的季節性變化問題受到全球多國學者關注，韓國通過對4191例T2DM患者HbA1c季節性變化的研究發現[1]，HbA1c值在2—3月最高，在9—10月最低；Sakura等[3]報道日本1型和2型糖尿病患者HbA1c水平在3月最高，8月最低；Tseng等[4]研究發現在美國患有T2DM的退伍軍人中HbA1c高峰值在3—4月，低谷值在9—10月；Mianowska等[5]測量了677例1型糖尿病兒童的3935個HbA1c值，并分析了其與天氣狀況的關系，發現HbA1c值在夏末最低，冬季最高，差異超過0.44%，得出HbA1c值與環境溫度呈顯著負相關。一項涵蓋多個地理區域的研究發現，不管是否患有糖尿病，HbA1c水平均表現出夏季低，冬季高的規律，且與地理位置無關，說明季節是影響血糖水平的重要因素，HbA1c值與一年的溫度差異有關。大同市位于中國北方，四季分明，冬夏季溫差可達59℃（冬季最低溫度為-25℃左右，夏季最高溫度為34℃左右），冬夏季溫差明顯，所以研究大同地區HbA1c的季節性變化意義更大。

本研究中，冬季組患者FPG、BMI、TC、TG、LDL-C明顯高于夏季組，主要與以下因素有關。①冬季戶外較冷，人群外出活動時間和次數均減少，容易居家久坐，導致能量消耗減少；②本地區夏季主要以蔬菜攝入為主，主食攝入量相對較少，加上夏季戶外活動量較大，血糖一般控制較好。而冬季由于蔬菜較貴，種類偏少，代之攝入碳水化合物和肉質食物增多，尤其在節假日期間聚餐時酒精和碳酸飲料攝入也會增加，以上這些因素均會導致冬季患者偏肥胖，BMI和血脂增高，且血糖和HbA1c水平也顯著高于夏季組。

通過研究發現，冬季組患者HbA1c水平明顯高于夏季組，說明大同地區HbA1c呈現季節性波動的特點，與國外眾多研究結果相吻合，與國內徐寧等[6]在長春以及李維依等[7]在北京的研究結果也一致，且多元線性逐步回歸分析顯示季節和FPG為HbA1c的獨立影響因素。目前HbA1c呈現季節性差異的機制尚不清楚，我國對這方面的研究較少，但大多數國外研究認為除與冬夏兩季的飲食結構和戶外活動量不同有關外，現已知的一些激素如胰高血糖素、皮質醇、腎上腺素、維生素D和褪黑素等均具有季節波動性，這些因素可能會影響機體胰島素分泌和胰島素抵抗，也可能是導致HbA1c呈現季節性差異的原因。維生素D是一種重要的類固醇激素，除與鈣和骨代謝有關外，可以刺激機體胰島素分泌和降低胰島素抵抗[8]，在糖尿病的發生發展中起到了重要作用。此外，因其具有抗炎和抗增殖功能，維生素D還具有抗癌活性。來自食物和皮膚中的維生素D在肝-25羥化酶的作用下生成25（OH）D，是體內維生素D的主要儲存形式[9]，常用來衡量機體維生素D的缺乏與否。25（OH）D可有效減少肝臟前脂肪細胞向脂肪細胞的轉換，使肝臟脂肪浸潤減少，患者胰島素抵抗程度得到改善[10]。25（OH）D含量降低可導致高血糖的發生，有文獻報道25（OH）D與HbA1c呈顯著負相關[11]。冬季由于天氣寒冷，人群外出活動普遍減少，日照時間相對不足，容易導致體內25（OH）D含量降低，從而引起血糖、HbA1c水平升高。金川云等[12]報道血清25（OH）D濃度降低時，抑郁癥的發生風險顯著增高，冬季患者25（OH）D合成量降低，加上業余活動如健身、跑步、跳舞等明顯減少，容易產生抑郁情緒，也是導致T2DM患者血糖和HbA1c增高的原因。褪黑素為松果體合成分泌的一種激素，對免疫系統、神經系統、內分泌系統等具有調節作用，還有改善睡眠節律，調整生物鐘，延緩衰老的功能[13]。景會鋒等[14]研究發現，褪黑素能顯著降低糖尿病大鼠的血糖，抑制機體氧化應激和炎癥反應。正常生理狀況下，褪黑素分泌與日照有關，表現為夜間大量分泌，白天分泌量較少，胰島素分泌規律正好與其相反，呈現晝高夜低的趨勢，說明褪黑素可以抑制胰島素分泌[15]，降低胰島素敏感性，升高血糖。研究表明褪黑素分泌還受季節影響，在冬季比夏季分泌量高，尤其在秋冬夜晚持續分泌時間較長，導致冬季患者血糖和HbA1c高于夏季。皮質醇是由腎上腺皮質束狀帶分泌的一種類固醇激素，可加強糖異生，減少外周葡萄糖的利用，使血糖升高。皮質醇分泌表現為白天水平較低，午夜達最低，凌晨逐漸升高的晝夜節律[16]，而且冬季皮質醇和胰高血糖素水平均高于夏季，也是引起冬季患者血糖和HbA1c值較高的原因。另外，冬季溫度較低，在寒冷刺激下交感神經興奮性增加，腎上腺素分泌增加，同時冬季上呼吸道感染率增加，這些因素也會導致血糖升高。

綜上所述，大同地區T2DM患者HbA1c呈現冬季高、夏季低的特點，為防止冬季病情加重，臨床上應及時根據季節變化進行合理的治療方案，比如讓患者多進行室內活動或者適當增加藥物劑量等。HbA1c的季節性變化是一個重要現象，臨床醫生應在患者的教育和糖尿病管理中加以考慮，尤其在以HbA1c作為治療參考值或者診斷標準中更應加以重視。