Rouviere溝引導定位腹腔鏡下膽囊切除術在急性膽囊炎中的應用

葉 鋼 張 華 張 濤 蒙 軒

1.重慶市長壽區人民醫院肝膽外科，重慶 401220；2.解放軍總醫院第一醫學中心肝膽外科，北京 100853

第1例腹腔鏡下膽囊切除是由Mouret醫師于1987年在法國里昂市完成，隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡手術已被大家所熟知及青睞，目前，腹腔鏡膽囊切除術（LC）已成為治療膽囊結石的“金標準”術式，因其創傷小、恢復快及美觀等優點，為廣大患者所認可，但術中并發癥仍然難以避免，尤其對于急性膽囊炎患者，因此對膽囊三角的正確認識和熟練解剖是防止并發癥的關鍵，其中Rouviere溝為肝門右側的肝裂，是右肝的解剖定位標志[1]，在手術定位中起到了不可或缺的作用，國內外已有許多研究報道LC手術時，應用Rouviere溝定位能夠縮短手術時間、住院時間和減少術中出血量，并能有效預防膽管損傷。本研究回顧性分析重慶市長壽區人民醫院（我院）100例膽囊結石伴急性膽囊炎使用Rouviere溝引導定位行LC術的患者為試驗組，同時期93例使用常規LC術為對照組，旨在探討Rouviere溝定位LC術在急性膽囊炎中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月至2019年1月收治的因膽囊結石伴急性膽囊炎而接受LC術的患者193例作為研究對象，根據手術方式不同分為試驗組和對照組，其中試驗組100例，男40例，女60例，年齡17～78歲，平均（50.7±13.5）歲；對照組93例，男36例，女57例，年齡18～82歲，平均（51.4±14.2）歲。納入標準：①所有病例均有急性右上腹疼痛史；②血淀粉酶及脂肪酶均正常；③肝膽彩超檢查均提示膽囊結石伴膽囊炎，膽囊壁厚度均大約3 mm；④對膽總管直徑＞8 mm者均經過磁共振胰膽管造影（MRCP）排除膽總管結石及腫瘤者。排除標準：①無明顯腹痛病史者；②合并急性胰腺炎患者；③有上腹手術史及肝硬化病史者。兩組手術均由同一組主刀醫師完成。兩組患者性別、年齡及疾病類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方式

兩組患者均采用全身麻醉。

1.2.1 試驗組建立人工氣腹 人工氣腹壓力設定為10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采用常規三孔操作法（A孔肚臍旁，B孔劍突下，C孔右側鎖骨中線與肋弓交接處下方3 cm），進鏡后向頭側與左側牽拉膽囊壺腹，讓膽囊后三角暴露，以Rouviere溝及其延長線（圖1～2）作為路標，確認肝外膽管行蹤，于Rouviere溝腹側緊貼膽囊處打開漿膜層，讓膽囊頸部和膽囊管完全暴露，然后向下和右側面方向牽拉膽囊頸，于膽囊頸和膽囊管交接處將膽囊前后三角漿膜打開，用分離鉗清除膽囊三角中的脂肪和結締組織，分離出膽囊管及膽囊動脈后分別用生物夾夾閉后切斷，順行切除膽囊，最后膽囊從B孔（劍突下切口）取出，文氏孔常規放置腹腔引流管。

圖1 Rouviere溝平面模擬圖

圖2 Rouviere溝平面術中實景圖

1.2.2 對照組建立人工氣腹 人工氣腹壓力設定為10～12 mmHg，采用傳統三孔操作法（布局同Rouviere組），分離膽囊周圍粘連，解剖膽囊三角，充分暴露膽囊管、肝總管及膽總管（三管顯露），分離出膽囊管及膽囊動脈后分別用生物夾夾閉后切斷，然后順行切除膽囊，最后膽囊從B孔（劍突下切口）取出，文氏孔常規放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、術中膽管損傷發生率及中轉開腹率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件對本研究數據進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

試驗組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后住院時間、術中膽管損傷發生率和中轉開腹率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、術中膽管損傷發生率和中轉開腹率比較

3 討論

隨著腹腔鏡技術的快速發展，目前LC術已經成為治療膽囊良性疾病的金標準[2]。與開腹手術相比，腔鏡手術具創傷小、手術時間短、并發癥少、感染率低及住院時間短等眾多優點，在臨床中得到廣泛應用[3-4]。LC中能否正確無誤分辨出膽囊管、肝總管及膽總管的關系是手術成功的關鍵。傳統手術方式為分離膽囊周圍粘連、解剖膽囊三角、充分暴露三管（膽囊管、肝總管及膽總管），但是急性膽囊炎因膽囊周圍炎癥重，膽囊三角結構顯示不清，且膽囊管變異多等困擾，導致手術難度大、風險高。因此傳統手術方式難以解決上述問題，如何能有效降低手術風險，提高手術成功率，給肝膽外科醫師提出了新的挑戰。為了能更安全有效地完成復雜LC，眾多學者提出了自己的觀點及方法。王付龍等[5]認為，膽囊后三角入路解剖法膽囊切除術安全可行。董海泉等[6]也認為，膽囊后三角區的有效解剖分離是手術的關鍵。黃志明等[7]認為，同時解剖膽囊前后三角（后三角為主、前三角為輔），可以更安全地解剖膽囊管，避免膽管損傷。牛四明[8]認為，經膽囊后三角解剖入路能明顯減少術中出血量，顯著降低并發癥和中轉開腹發生率。Rouviere溝作為膽囊切除的定位標志非常重要，近來年越來越受到肝膽外科醫生的重視。楊富財等[9]認為，以Rouviere溝及其延長線作為切開膽囊管漿膜的界限，可以使解剖膽囊前后三角更為安全有效。杜少龍等[10]認為，利用Rouviere溝定位法較傳統方法能縮短手術時間、減少出血量，并能安全有效地解剖膽囊管、清晰辨認膽囊三角內可能存在的變異。胡劍平等[11]的研究中報道Rouviere溝引導定位的LC中，膽管損傷并發癥以3.70%明顯低于傳統手術組的14.82%。王立權等[12]的研究同樣顯示，應用Rouviere定位的LC能有效降低膽管的副損傷，兩組的發生率分別為0.61%和1.52%。王彬等[13]研究顯示，Rouviere溝引導定位的LC較傳統手術方式，可縮短手術時間、減少術中出血量及縮短住院時間。本研究結果顯示，對照組有1例膽管損傷，但差異無統計學意義，Rouviere溝定位的腹腔鏡膽囊切除術與傳統腹腔鏡下膽囊切除術相比并未減少手術并發癥和減少術后住院時間，但可以縮短手術時間，減少術中出血量，本研究結果與以上其他研究結果不同之處，可能是隨著微創技術的日益成熟，目前腹腔鏡膽囊切除術已經成為非常成熟的一種手術方式，所以在術中并發癥方面并無太大的差異，但是運用Rouviere溝定位仍然能夠縮短手術時間，減少術中出血量，運用該方式患者仍是獲益的。術中是否能常規找到Rouviere溝成為該手術方式的關鍵，目前國內外較多學者都對Rouviere溝進行了報道及總結，Thapa等[14]統計200例LC后發現75%的患者Rouviere溝是可見的，蔡華杰等[15]報道中指出76.6%的患者Rouviere溝肉眼明顯可見，韓宇等[16]把Rouviere分為三種類型（開放型、部分融合型及完全融合型），其中完全融合型僅占3.6%。結合筆者單位的經驗，大多數患者Rouviere溝屬于開放型及部分融合型。

綜上所述，對于大多數患者而言Rouviere溝是可見的，但有時因炎癥致膽囊周圍組織粘連，Rouviere溝被掩蓋，此時仔細分離粘連仍然可以暴露Rouviere溝，而且大多數粘連較疏松，容易分離，難以暴露者極為罕見。因此LC術中應用Rouviere溝定位是安全可行的，Rouviere溝定位的LC術仍然有非常重要的應用價值，值得臨床推廣。