CHA2DS2-VASc評分對擇期經皮冠脈介入術后對比劑腎病發生風險的預測價值

劉峰

(通許縣人民醫院 心內科，河南 開封 475400)

對比劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)主要表現為術中注射對比劑后出現急性腎功能不全，是導致醫源性急性腎衰竭的主要原因之一，可增加患者住院花費，延長住院時間，嚴重者甚至可導致患者死亡[1]。因此，術前準確評估CIN高危人群并進行風險分層，對于改善患者預后具有重要意義[2]。國外有研究提出，將Mehran評分模型用來預測術后CIN發生風險，2013年也有一些研究提出了包含15個指標的新型評分模型[3]，但這些預測模型均較復雜，臨床推廣應用時具有一定的局限性及阻力。CHA2DS2-VASc評分一般被用來評估心房顫動患者發生卒中的風險。CHA2DS2-VASc評分在評估急性心肌缺血患者預后方面有一定價值[4-5]。目前，尚少見使用CHA2DS2-VASc評分預測CIN發病率。本研究探討CHA2DS2-VASc評分預測擇期經皮冠脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)后患者CIN發生風險的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2011年8月至2018年3月于通許縣人民醫院住院的共712例冠心病患者的臨床資料。入組患者均擇期接受經橈動脈或股動脈PCI治療，術中對比劑為德國拜耳碘普羅胺注射液，術前、術后雙聯抗血小板治療。根據是否發生CIN將入選患者分為CIN組(54例)和無CIN組(658例)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology，ESC)制定的《穩定性冠心病管理指南》中冠心病的診斷標準；②患者年齡18～80歲；③臨床癥狀、心電圖特征和(或)平板運動試驗提示冠心病可能；④術前冠狀動脈造影檢查確診為冠心病；⑤臨床資料完整；⑥患者及家屬對本研究知情并同意。(2)排除標準：①凝血功能異常；②近3個月內有輸血史；③肝、腎功能明顯異常；④有PCI或冠狀動脈旁路移植術等心臟手術史；⑤有先天性心臟病或血管畸形；⑥合并惡性腫瘤；⑦合并風濕免疫性疾病。

1.3 相關標準(1)CHA2DS2-VASc評分計算標準：心力衰竭、高血壓、老齡(>60歲)、糖尿病、既往心血管疾病、性別為女性計1分，高齡(>75歲)、既往有腦卒中史計2分。(2)CIN定義：術中注入對比劑后2 d內患者血肌酐增高5 mg·L-1或高于基礎值25%以上。

2 結果

2.1 一般資料兩組患者性別、左室射血分數、血肌酐、對比劑用量及CHA2DS2-VASc評分相比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 多因素logistic回歸分析將表1中P<0.05的變量納入多因素logistic回歸模型，采用向前逐步法進行回歸分析，結果顯示，CHA2DS2-VASc評分、血肌酐、對比劑用量是冠心病患者擇期PCI術后發生CIN的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3 ROC曲線ROC曲線顯示，CHA2DS2-VASc評分預測CIN的靈敏度為75.6%，特異度為72.6%，AUC為0.822(95% CI：0.743～0.925)，P=0.001。

表2 冠心病患者擇期PCI術后出現CIN的多因素logistic回歸分析

3 討論

PCI是治療冠心病有效的手段之一。隨著PCI技術的不斷發展，復雜冠狀動脈病變的治療已經不再是難題。復雜冠狀動脈病變或其他慢性血管閉塞性病變PCI術中需要注射對比劑，由其引起的急性腎功能障礙也越來越受到臨床醫生的重視[6]。

患者PCI術后發生CIN的機制尚不清楚，可能與對比劑黏度較高影響腎髓質血流速度有關，對比劑的高滲透性可造成腎髓質缺血。另外，對比劑的直接毒性作用也可導致血管內皮細胞損傷，影響患者康復[7]。因此，早期識別PCI術后CIN高危人群具有重要意義。研究顯示，高齡、性別、糖尿病、心力衰竭等是導致CIN發生的獨立危險因素[8]。部分合并糖尿病或腎功能不全的中老年患者CIN發生率顯著高于其他正常人群，可能與對比劑造成的血管過度收縮有關[9]。CHA2DS2-VASc評分模型包含上述危險因子，在臨床上通常被用來評估心房顫動患者合并卒中的風險[10]。部分研究指出，CHA2DS2-VASc評分可用于預測PCI術后不良事件的發生，還可預測冠心病患者PCI術后CIN的發生[11]。本研究結果顯示，CHA2DS2-VASc評分、血肌酐、對比劑用量是冠心病患者擇期PCI術后發生CIN的獨立危險因素，ROC曲線顯示CHA2DS2-VASc評分預測靈敏度為75.6%，特異度為72.6%，AUC高達0.822，提示CHA2DS2-VASc評分是評估冠心病患者PCI術后CIN的良好模型。Mehran風險評分包括臨床癥狀、生化實驗室指標及造影結果等，具體操作復雜，難以在臨床上廣泛應用[12-13]。CHA2DS2-VASc評分模型與其相比更加簡便，可用于早期識別CIN高危人群，更便于臨床推廣應用。

本研究作為一項回顧性分析，尚存在一定的不足，主要有以下幾個方面的問題：(1)本研究未進行長期隨訪，因此并未觀察CHA2DS2-VASc評分模型對PCI術后CIN患者遠期預后及并發癥的預測效果；(2)本研究中PCI術后CIN發生率為7.6%，低于國內外文獻報道，可能與所納入的樣本量偏少有關，另外，本研究中并未納入危重癥患者和急診PCI手術患者，可能會造成選擇偏倚。后續需要設計多中心、大樣本量、前瞻性研究進一步驗證并擴充相關結論。

綜上所述，CHA2DS2-VASc評分可以有效預測擇期PCI術后患者發生CIN的風險，值得臨床推廣應用。