腸外聯合腸內營養支持在急危重癥腦卒中患者中的應用

李勝迪，朱曉臨

(洛陽東方醫院 神經內科，河南 洛陽 471003)

腦卒中為常見的心腦血管疾病，病死率為10%～30%，致殘率高達60%～70%[1]。急危重癥腦卒中患者多存在高代謝、意識障礙等情況，營養支持有助于滿足機體的營養需求，這對增強免疫力和加快患者恢復有積極意義。腸外營養為臨床常用的營養支持方法，雖然可為患者提供能量需求，但單獨應用易增加胃腸黏膜萎縮的發生風險，誘發胃腸功能障礙，整體效果不理想。本研究分析腸外聯合腸內營養支持在急危重癥腦卒中患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6—12月洛陽東方醫院收治的655例急危重癥腦卒中患者，按照營養支持方式將患者分為腸外營養組(324例)與腸外聯合腸內營養組(331例)。腸外營養組：男170例，女154例；年齡51～72歲，平均(65.94±3.01)歲；體質量指數17～25 kg·m-2，平均(22.17±1.04)kg·m-2；急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)17～23分，平均(20.19±1.30)分。腸外聯合腸內營養組：男173例，女158例；年齡51～73歲，平均(66.24±3.35)歲；體質量指數18～25 kg·m-2，平均(22.31±1.10)kg·m-2；APACHE Ⅱ評分為18～24分，平均(20.65±1.22)分。兩組性別、年齡、體質量指數、APACHE Ⅱ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經洛陽東方醫院醫學倫理委員會審批通過。患者家屬簽署知情同意書。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經體格檢查、頭顱CT檢查及臨床確診為急危重癥腦卒中；②符合營養支持指征；③生命體征穩定；④既往無營養制劑過敏史。(2)排除標準：①伴有重度心力衰竭；②重度肝、腎功能障礙；③預計生存期<3個月；④伴有消化道出血；⑤頻繁惡心、嘔吐、腹瀉。

1.3 營養支持方法

1.3.1腸外營養組 給予患者腸外營養支持。結合患者基礎能量消耗，計算其每日熱量供應數，治療第1天、第2天使用輸液泵輸注總熱量50%的腸外營養混合液，后逐天遞增至全量。治療1個月。

1.3.2腸外聯合腸內營養組 給予患者腸外聯合腸內營養支持。腸外營養支持方法同腸外營養組一致。腸內營養支持方法如下：通過鼻飼進行腸內營養支持，第1天給予患者50 mL米湯，每4 h鼻飼1次，若無異常，則第2天使用輸液泵迅速鼻飼瑞素液，總劑量500 mL，同時每4 h加喂1 000 mL米湯和50 mL溫開水，結合患者實際情況增加腸內營養支持量，逐漸減少腸外營養支持量。治療1個月。

1.4 觀察指標

1.4.1營養狀態 空腹取5 mL靜脈血，12 000×g離心10 min，離心半徑為8 cm，分離取血清，放于-20 ℃冰上低溫保存待檢。采用全自動生化儀檢測血清白蛋白(albumin，Alb)、前白蛋白(prealbumin，PA)水平。檢測儀器購自美國貝克曼庫爾特公司，嚴格按照說明書執行具體操作。

1.4.2器官功能損傷情況 分別于治療前后采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評估腦部功能損傷程度，總分3～15分，評分越高，意識狀態越好，腦部功能損傷程度越輕。分別于治療前后采用臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)評估肺部功能損傷情況，主要包括體溫、氧合指數、白細胞計數、呼吸道分泌物、X線浸潤影等，每項內容均為0～2分，評分與肺部功能損傷成正比。

1.4.3并發癥 并發癥包括感染、腹瀉、反流、血糖升高等。

2 結果

2.1 營養指標治療前，兩組血清Alb、PA水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清Alb、PA水平高于治療前，腸外聯合腸內營養組血清Alb、PA水平高于腸外營養組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后營養指標比較

2.2 器官功能損傷程度治療前，兩組GCS、CPIS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組GCS評分高于治療前，兩組CPIS評分低于治療前(P<0.05)；治療后，腸外聯合腸內營養組GCS評分高于腸外營養組，CPIS評分低于腸外營養組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后器官功能損傷程度比較分)

2.3 并發癥腸外聯合腸內營養組并發癥發生率低于腸外營養組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較(n，%)

3 討論

高代謝、高消耗狀態易引發急危重癥腦卒中患者合并消化道出血，積極實施有效的營養支持措施，可緩解患者急性反應和臨床癥狀[2-3]。神經內科住院患者中營養不良發生率約為11.3%，且營養不良與腦卒中患者的預后有一定相關性[4]。如何有效為患者提供能量和蛋白質支持，以改善營養狀態及降低并發癥發生率，成為臨床研究的重點。

腸外營養可為患者提供足夠的熱量，滿足其營養需求，但腸外營養支持下，患者腸道處于休息狀態，胃腸刺激、營養減少易致使胃腸道黏膜損害和應激性潰瘍，且腸外營養支持影響腸道的正常蠕動，易導致腸道內毒素、菌群移位至血液循環，誘發全身炎癥反應[5]。腸內營養支持為生理性的營養支持方式，主要為鼻飼，更符合機體對營養攝入的需求，可補充胃腸內營養，刺激胃腸道分泌，維持胃腸道正常蠕動和胃腸黏膜屏障功能的完整性，減輕心肺負荷和對腦組織功能的影響[6-7]。本研究結果顯示，治療后腸外聯合腸內營養組血清Alb、PA水平較腸外營養組高，提示該方案可改善營養狀態。通過腸外、腸內雙重營養支持滿足機體能量需求，改善營養狀態，并彌補單一腸外營養支持的不足，提高臨床整體效果。急危重癥腦卒中患者易發生全身炎癥反應綜合征，這不僅為多器官功能障礙損傷的典型性臨床表現，也是導致患者死亡的主要原因之一[8]。在本研究中，腸外聯合腸內營養組治療后GCS評分高于腸外營養組，CPIS評分低于腸外營養組。這表明腸外聯合腸內營養支持有助于降低急危重癥腦卒中患者的器官功能損傷程度。二者聯合能減輕胃腸黏膜損傷，保證內臟血流量，抑制腸道吸收毒素，提高免疫球蛋白水平，減少高分解代謝情況，繼而降低對器官功能的影響。本研究還表明，腸外聯合腸內營養組并發癥發生率低于腸外營養組，提示腸外聯合腸內營養支持可降低并發癥發生率。腸內營養支持營養物質經腸吸收，可維持水電解質平衡，減輕對胃腸道功能的影響，避免發生感染、腹瀉等不良情況。

綜上所述，將腸外聯合腸內營養支持應用于急危重癥腦卒中患者中，可改善營養狀態，減輕器官功能損傷程度，降低并發癥的發生風險。