甲磺酸加貝酯聯合連續性血液凈化治療重癥急性胰腺炎的效果

王亞楠，焦偉偉

(河南科技大學第一附屬醫院 a.重癥醫學科;b.藥學部，河南 洛陽 471000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是指在急性胰腺炎的基礎上伴發器官功能障礙或壞死。其致病機制在于胰液將自身組織消化后導致機體內環境紊亂及炎癥反應加劇等[1]。SAP病情進展迅速，病情危重，致死率高。血液凈化是當前治療SAP的重要手段。通過血液凈化能將患者血液中的代謝產物、炎癥因子、內毒素、中小分子毒性物質有效去除，修復器官功能[2]。甲磺酸加貝酯是一種蛋白酶抑制劑，可以有效抑制酶物質對機體造成的病理損傷。本研究探討甲磺酸加貝酯聯合連續性血液凈化治療SAP的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6月至2019年6月河南科技大學第一附屬醫院收治的60例SAP的臨床效果。將2016年6月至2017年12月接受常規治療以及連續性血液凈化的28例患者納入對照組，將2018年1月至2019年6月接受常規治療、連續性血液凈化以及甲磺酸加貝酯治療的32例患者納入觀察組。本研究經河南科技大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批通過。患者及家屬簽署知情同意書。對照組男17例，女11例，年齡24～63歲，平均(42.59±12.68)歲，發病至就診時間8～65 h，平均(36.52±11.16)h。觀察組男21例，女11例，年齡26～65歲，平均(42.84±12.72)歲，發病至就診時間10～66 h，平均(36.94±11.23)h。兩組性別、年齡、發病至就診時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合《內科學》中SAP的相關診斷標準；②患者發病至就診時間不超過72 h；③患者血清淀粉酶水平超過正常值3倍以上。(2)排除標準：①合并其他血液系統疾病的患者；②過敏體質患者；③合并心、肝、腎系統性疾病者。

1.3 治療方法患者入院后均接受常規治療以及連續性血液凈化。采用Braun Dipact CRRT血濾機與F60聚砜膜血濾器進行血液凈化，在患者頸內靜脈或右股靜脈插管構建體外循環，采取連續性靜脈-靜脈血液濾過(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)模式。以稀釋方式輸入置換液(250 g·L-1硫酸鎂注射液1 mL+100 g·L-1氯化鈉注射液5 mL+100 g·L-1葡萄糖酸鈣30 mL+50 g·L-1碳酸氫鈉注射液125 mL+9 g·L-1氯化鈉注射液2 000 mL)，控制輸入速度為每小時1 500～2 000 mL，控制血流量為每分鐘150～200 mL。結合患者的情況與治療量決定超濾量。使用肝素對無出血傾向的患者進行抗凝治療。定時更換置換液，定時清理管路及濾器。觀察組在此基礎上聯用甲磺酸加貝酯(哈爾濱譽衡藥業股份有限公司，國藥準字H20065698)治療，將0.3 g甲磺酸加貝酯加入到50 g·L-1葡萄糖溶液500 mL中進行靜脈滴注，每日1次。兩組患者均連續接受5 d的治療。

1.4 觀察指標檢測D-乳酸、二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)、細胞間黏附分子-1(intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)、淀粉酶水平：分別在治療前和治療后清晨采集空腹靜脈血5 mL進行離心，速度為3 000 r·min-1，離心半徑13.5 cm，分離10 min后取上清液，采用ELISA法檢測ICAM-1、淀粉酶水平，采用酶學分光光度法檢測DAO水平，使用比色法測定D-乳酸水平，試劑盒分別由武漢默沙克生物科技有限公司、卡邁舒(上海)生物科技有限公司、上海紀寧生物科技有限公司、亞諾法生物科技有限公司提供，嚴格按照試劑盒說明書執行各項操作。

1.5 療效判定標準患者癥狀、體征均完全消失，各項生化指標恢復正常為顯效；患者影像學檢查結果顯示胰腺水腫、壞死面積縮小超過50%，各項生化指標均明顯改善為有效；未達到上述標準，患者癥狀、體征無明顯變化甚至病情加重為無效[3]。將顯效和有效計入總有效。

2 結果

2.1 療效治療后，對照組顯效7例，有效13例，無效8例；觀察組顯效18例，有效12例，無效2例。觀察組治療總有效率[93.75%(30/32)]較對照組[71.43%(20/28)]高(χ2=5.357，P=0.021)。

2.2 生化指標水平治療前，兩組D-乳酸、DAO、ICAM-1、淀粉酶水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組D-乳酸、DAO、ICAM-1、淀粉酶水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后D-乳酸、DAO、ICAM-1、淀粉酶水平比較

3 討論

SAP是重癥監護室受關注程度最高的危急重癥之一。長期酗酒、不良飲食習慣和膽道感染是導致SAP發病的主要原因。SAP在進展的同時伴隨炎癥反應，隨著炎癥反應的不斷加劇，若患者無法得到及時的治療，可逐漸進展為多器官功能障礙綜合征[4]。當前，SAP發生率呈不斷上升的趨勢，病死率高達50%。隨著對SAP發病機制的研究越來越深入，治療策略也發生了較大的改變，由以往的以手術治療為主的策略逐漸轉變為以非手術治療為主的策略。

早期快速抑制SAP患者體內相關細胞因子、酶類和炎癥因子的釋放可有效改善患者微循環，保護腸黏膜屏障功能。因此，去除體內的相關細胞因子、酶類和炎癥因子，改善機體的炎癥反應在SAP患者的臨床治療中顯得尤為重要。連續血液凈化通過吸附、對流等原理可以有效去除血液中的代謝廢物、炎癥因子等，從而改善患者的內環境穩態，提高機體免疫力，是治療SAP、終末期腎病等疾病的有效手段[5]。甲磺酸加貝酯主要被應用于急慢性胰腺炎的臨床治療中。該藥可以有效抑制淀粉酶與脂肪酶的活性以及炎癥介質的釋放，清除氧自由基，調節腎功能，改善胰腺組織的病變程度。在本研究中，治療后，觀察組D-乳酸、DAO、ICAM-1、淀粉酶水平低于對照組。正常情況下，淀粉酶水平較低，一旦胰腺出現炎癥病變時，其水平會異常上升。SAP的疾病進展程度與患者體內淀粉酶及炎癥因子水平密切相關[6-7]。ICAM-1主要介導細胞外基質與細胞間的黏附作用，其水平異常上升會促進炎癥反應的進展與擴散[8]。淀粉酶、ICAM-1主要反映機體的炎癥反應情況，其水平降低說明甲磺酸加貝酯聯合連續性血液凈化治療可以降低機體的炎癥反應程度，阻礙疾病進展。DAO為位于小腸黏膜上層絨毛的細胞內酶[9]。小腸黏膜絨毛細胞受損后，DAO釋放進入胞內，導致血清DAO水平升高。DAO水平可反映小腸黏膜屏障的完整性和損傷程度。D-乳酸能反映SAP患者的腸黏膜通透性和被損害程度[10]。DAO和D-乳酸水平升高預示著腸黏膜受損嚴重。觀察組DAO、D-乳酸水平低于對照組，說明甲磺酸加貝酯聯合連續性血液凈化可以更好地保護腸道黏膜屏障功能。

綜上所述，甲磺酸加貝酯聯合連續性血液凈化治療SAP的效果顯著，可以減輕機體炎癥反應。