腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術治療老年單側腹股溝疝患者的臨床效果

馬興樂，晉紅，林笑

(鄭州大學附屬洛陽中心醫院 肝膽胰脾疝外二科，河南 洛陽 471009)

腹股溝疝屬于臨床常見的腹壁疾病，患病率為3%～5%，而在老年人群中為1%～5%[1]。腹股溝疝發生原因為腹股溝區深層薄弱區(腹橫筋膜、恥骨肌孔)發生缺損、破壞。保守治療僅能緩解癥狀，無法徹底根治，一旦發生嵌頓對患者生命安全造成極大威脅，因此臨床多采用手術治療[2]。傳統開放性修補術對腹股溝原有解剖結構造成破壞，出血多，創傷大，術后復發率高，尤其是老年患者無法耐受[3]。本研究分析腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術治療老年單側腹股溝疝患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2019年11月鄭州大學附屬洛陽中心醫院收治的90例老年單側腹股溝疝患者。依據隨機數表法將患者分為開放組(45例)和腹腔鏡組(45例)。開放組：男39例，女6例；年齡61～76歲，平均(68.47±3.71)歲；22例直疝，23例斜疝。腹腔鏡組：男38例，女7例；年齡60～75歲，平均(67.52±3.72)歲；24例直疝，21例斜疝。兩組性別、年齡、疾病類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經鄭州大學附屬洛陽中心醫院醫學倫理委員會審批通過。患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經X線、B超、體格檢查等確診為腹股溝疝；②單側；③年齡≥60歲。(2)排除標準：①伴有腹膜炎者；②伴有小腸缺血壞死者；③有腹部手術史者；④伴有凝血功能障礙或手術禁忌證者；⑤合并嚴重腎、肝功能不全者；⑥合并精神障礙嚴重者。

1.3 手術方法

1.3.1開放組 對患者進行開放無張力腹股溝疝修補術治療。硬膜外麻醉，待麻醉起效后，切開皮膚、腹外斜肌腱膜，待找到疝囊，回納疝內容物，將網塞由環口塞入，由內環口周圍縫合、固定網塞，取補片放置于腹股溝管后壁，縫合、固定。

1.3.2腹腔鏡組 對患者進行腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術治療。全身麻醉，采用頭低腳高位，將患側抬高30°，取患側臍孔下方約1 cm處做1 cm的橫切口，切開皮膚、皮下脂肪組織。將腹直肌前鞘打開，將腹直肌前鞘拉向兩側，于腹直肌后鞘插入10 mm Trocar、腹腔鏡，并抵達至恥骨聯合，建立二氧化碳氣腹，氣壓為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。利用腹腔鏡鏡體將恥骨后腹膜外間隙分離，于臍恥連線位置上方1/3、中下1/3交界處做主、副操作孔，置入5 mm Trocar。逐步分離腹膜外間隙，暴露恥骨結節、髂恥束、Cooper韌帶、腹壁下血管。游離疝囊，顯示子宮圓韌帶或精索血管及腰大肌。以恥骨肌孔為中心，展開10 cm×15 cm聚丙烯補片，將其貼于腹膜外間隙中，以免發生折疊，必要時可于Retzius間隙放置腹壓引流管。

1.4 觀察指標

1.4.1手術相關指標 手術相關指標包括手術時間、術中失血量、術后下床時間、術后住院時間。

1.4.2術后并發癥 術后并發癥包括術后神經痛、切口感染、腸梗阻、尿潴留等。

1.4.3胃腸激素 術前、術后1 d、術后3 d取外周靜脈血，利用酶聯免疫吸附法檢測血清胃腸激素，包括促胃液素(gastrin，GAS)、胃動素(motilin，MTL)。

2 結果

2.1 手術相關指標腹腔鏡組手術時間長于開放組，術中失血量少于開放組，術后下床時間、術后住院時間短于開放組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 血清胃腸激素水平術前，兩組GAS、MTL比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1、3 d，腹腔鏡組GAS、MTL水平高于開放組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術前及術后1、3 d血清胃腸激素水平比較

2.3 術后并發癥開放組尿潴留3例，切口感染2例，腸梗阻1例，術后神經痛3例；腹腔鏡組尿潴留1例，術后神經痛1例。腹腔鏡組術后并發癥發生率[4.44%(2/45)]較開放組[20.00%(9/45)]低(P<0.05)。

3 討論

腹股溝區域內存在缺損，腹腔內器官組織經缺損處向體表突出所形成疝。腹股溝疝屬于臨床一種高發疾病，若未得到及時治療，可引發多種并發癥，對患者生命健康和生活質量均造成一定影響[4-5]。目前治療腹股溝疝的有效方式為手術，如開放無張力腹股溝疝修補術為于腹股溝管后壁處放置一張網片狀補片，將其和周圍組織進行縫合、固定。開放無張力腹股溝疝修補術為治療腹股溝疝的標準術式，但仍具有較高的并發癥發生率和復發率[6]。因此，仍需尋找更為有效的手術方案以減少并發癥發生。

腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術的原理為修補恥骨肌孔。恥骨肌孔下界為腹橫肌，上界為腹內斜肌的恥骨上支以及弓狀下緣的骨膜，內側是腹直肌，外側是髂腰肌[7]。在進行腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術時，充分游離腹膜前間隙，在此處放置補片覆蓋整個恥骨肌孔。補片在腹內壓作用下固定，而網孔可迅速被增生的纖維組織所穿透，將其和內面腹膜、外面腹壁組織緊密貼合，發揮阻滯內臟器官疝出的效果。腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術無需進入腹腔，可避免對腹腔內器官的干擾，減少術后腸梗阻等并發癥發生[8]。本研究結果顯示，腹腔鏡組手術時間長于開放組，術中失血量少于開放組，術后下床時間、術后住院時間短于開放組，術后并發癥發生率低于開放組。這表明與開放無張力腹股溝疝修補術比較，腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術可縮短康復進程且并發癥較少。

胃腸激素在胃腸運動調節中具有重要的作用。GAS由小腸以及胃竇的G細胞分泌，能刺激胃壁分泌胃酸。GAS水平的高低可有效反映胃功能狀態。MTL由小腸的Mo細胞所分泌，能提高胃竇收縮功能，有助于胃排空。MTL水平的高低可反映出胃腸道消化功能狀況。本研究結果顯示，術后1、3 d，腹腔鏡組GAS、MTL高于開放組，說明與開放無張力腹股溝疝修補術比較，腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術對胃腸道的損傷小，利于患者術后恢復。其原因可能是腹腔鏡手術屬于微創手術，創傷較小，對胃腸道的刺激相對較小，故對GAS、MTL分泌的影響較小。

與開放無張力腹股溝疝修補術比較，對老年單側腹股溝疝患者采用腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術治療，可提高手術效果，降低對胃腸道的損傷程度，縮短康復進程，減少并發癥。