血管內介入栓塞與顯微手術夾閉治療大腦中動脈瘤的臨床效果比較

廖磊，王明國

(南陽市第二人民醫院 神經外科，河南 南陽 473000)

大腦中動脈是頸內動脈的直接延續，雖然不參與大腦動脈環的組成，但其為多個腦組織區域供血，對維持腦組織生理代謝具有重要作用。動脈瘤是一種發生于大腦中動脈的常見疾病，也是顱內動脈瘤中極為常見的一種，其發病率占所有顱內動脈瘤的20%[1]。大腦中動脈瘤破裂會導致顱內血腫，影響局部血液循環，進而引發神經功能障礙，甚至威脅患者生命安全[2]。因此，及時有效的治療對大腦中動脈瘤患者是十分必要的。顯微手術夾閉和血管內介入栓塞是目前臨床治療大腦中動脈瘤的常用手段[3]，但如何選擇上述兩種治療方案仍無明確定論。本研究比較血管內介入栓塞與顯微手術夾閉治療大腦中動脈瘤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年6月南陽市第二人民醫院收治的84例大腦中動脈瘤患者作為研究對象。按照治療方式將患者分為顯微組與介入組，各42例。顯微組：男21例，女21例；年齡43～74歲，平均(58.39±4.51)歲；Hunt-Hess分級為Ⅲ級13例，Ⅳ級18例，Ⅴ級11例；動脈瘤直徑4～22 mm，平均(15.68±2.08)mm；單發37例，多發5例。介入組：男22例，女20例；年齡42～76歲，平均(58.53±4.22)歲；Hunt-Hess分級為Ⅲ級14例，Ⅳ級18例，Ⅴ級10例；動脈瘤直徑3～24 mm，平均(15.76±2.12)mm；單發38例，多發4例。兩組性別、年齡、Hunt-Hess分級、動脈瘤直徑等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 選取標準(1)納入標準：①臨床資料完整；②經腦血管CT造影(cerebrovascular CT angiography，CTA)或數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查確診為大腦中動脈瘤；③Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅴ級；④出現動脈瘤破裂；⑤無腦卒中史、顱腦外傷史和顱腦手術史。(2)排除標準：①其他部位動脈瘤或其他腦血管疾?。虎诖竽X中動脈瘤復發患者；③重要器官功能不全；④嚴重神經系統疾?。虎輫乐馗腥荆虎迱盒阅[瘤；⑦精神障礙；⑧認知障礙；⑨凝血功能障礙；⑩免疫功能紊亂；過敏性體質。

1.3 手術方法

1.3.1顯微組 對患者行顯微手術夾閉術治療，具體操作如下。使患者取仰臥位，氣管插管全麻后常規消毒、鋪巾，使用頭架固定頭部，麻醉生效后從翼點入路開顱，鈍性分離皮瓣。在冠狀縫與顳上線交界上方鉆孔，銑去骨瓣以便充分暴露顱底。以“十”字型或弧形切開硬腦膜，打開側裂池，使用擋壓板擋開額葉，放置顯微鏡后仔細尋找動脈瘤，確認瘤體位置后輕柔操作，分離瘤頸，臨時阻斷瘤體供血動脈后選擇合適大小、數量的動脈瘤夾。根據瘤頸大小選擇合適型號的動脈瘤夾完全夾閉瘤頸，術后復位骨瓣、縫合，覆蓋無菌敷料。

1.3.2介入組 對患者行血管內介入栓塞治療。術前24 h給予患者阿司匹林(Bayer S.p.A，國藥準字J20171021)650 mg，術后30 min肌內注射苯巴比妥(重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H50021537)100～200 mg，并在術中持續泵入肝素鈉(國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20033326)1.25 g·h-1進行全身肝素化。術前使用三維重建圖像確定手術操作方案。給予患者全身麻醉，麻醉生效后用Seldinger術穿刺股動脈，置入7.5 F鞘導管后置入Tracker導管。根據DSA檢查選用合適大小的彈簧圈并將其置入瘤腔內，術中造影顯示動脈瘤閉塞良好后撤出導管，加壓、包扎。術后要求患者臥床2 d，并給予常規抗血小板治療。

1.4 觀察指標(1)手術時間和住院時間；(2)手術前后Hunt-Hess分級；(3)使用改良Rankin量表評估患者術后3個月的預后情況，該量表評分為0～6分，評分越低表明患者預后越好；(4)并發癥。

2 結果

2.1 手術時間和住院時間介入組手術時間和住院時間短于顯微組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間和住院時間比較

2.2 Hunt-Hess分級兩組術前Hunt-Hess分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后Hunt-Hess分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后Hunt-Hess分級比較[n(%)]

2.3 Rankin評分術后3個月，介入組Rankin評分[(1.96±0.35)分]較顯微組[(2.45±0.37)分]低(t=6.235，P<0.001)。

2.4 并發癥顯微組發生術中動脈瘤破裂2例，感染3例，腦積水2例，癲癇2例；介入組發生感染1例，腦積水1例。介入組并發癥發生率[4.76%(2/42)]較顯微組[21.43%(9/42)]低(χ2=5.126，P=0.024)。

3 討論

顱內動脈瘤是一種由多種因素引發的局部動脈血管擴張、膨出，發病因素可能為遺傳、動脈粥樣硬化、感染、血管損傷、高血壓、高脂血癥等。動脈瘤破裂是目前動脈瘤患者入院就診的主要原因。動脈瘤破裂后可導致局部血液循環障礙，血腫還會壓迫腦組織，進而引發腦水腫，如救治不及時，患者極易死亡[4]。外科手術是目前臨床治療大腦中動脈瘤的常用手段。隨著顯微外科學的不斷發展，顯微手術夾閉在顱內動脈瘤治療中的臨床療效亦受到越來越多臨床醫生的認可。顯微手術保留了傳統開顱手術的部分優勢，可有效清除動脈瘤周圍積血，有利于患者顱內動脈壓快速下降；在顯微鏡輔助下，手術醫生可獲得清晰的局部解剖結構，有效避免手術操作對動脈瘤周圍正常組織的損傷，但顯微手術夾閉治療仍無法避免開顱操作，其引發的手術創傷仍較大[5]。血管內介入栓塞是目前臨床用來治療顱內動脈瘤的新手段。隨著材料學的不斷發展，該術式逐漸趨于成熟，術中無需開顱，大大降低了手術創傷性，有利于患者術后快速恢復[6]。

本研究結果顯示，介入組患者手術時間和住院時間水平均短于顯微組，且介入組手術并發癥發生率較低，這與楊軍等[7]研究結果基本一致。血管內介入栓塞無需開顱，這大大降低了手術操作難度和手術創傷性，故患者術后恢復速度較快。兩組術前Hunt-Hess分級無明顯差異，且兩組術后Hunt-Hess分級也無明顯差異，這表明兩種手術均能達到較好的近期治療效果。但是，介入組術后3個月的Rankin評分較低，表明血管內介入栓塞治療更能有效改善大腦中動脈瘤患者的遠期康復效果，這亦與血管內介入栓塞治療對大腦中動脈瘤患者的二次創傷較小有關。

總之，與顯微手術夾閉治療效果比較，血管內介入栓塞治療大腦中動脈瘤能有效降低治療創傷性，有利于患者遠期功能的恢復。