無牽拉技術輔助顯微鏡下經側裂-島葉入路血腫清除術治療高血壓腦出血的效果

李小戰

(修武縣人民醫院 神經外科，河南 焦作 454350)

長期高血壓促使動脈血管硬化，導致腦內小動脈破裂而引發腦實質內出血。高血壓腦出血多發于基底節區，血腫破入腦室后可破壞重要的神經核，導致顱內壓升高[1]?？焖偾宄[是治療高血壓腦出血的關鍵，臨床主要通過血腫清除術進行干預。顯微鏡下經側裂-島葉入路血腫清除術是高血壓腦出血的有效術式，清除血腫的效果確切，通過利用側裂池這一自然手術通道進行手術有助于減輕手術創傷[2]。但術中仍需進行腦皮質牽拉，導致術后并發癥發生率較高，探討降低術中牽拉損傷的方案對改善患者預后有積極作用?；诖?，本研究分析無牽拉技術輔助顯微鏡下經側裂-島葉入路血腫清除術治療高血壓腦出血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月至2020年3月修武縣人民醫院收治的97例高血壓腦出血患者，其中將48例接受經顳葉皮質造瘺血腫清除術治療的患者納入對照組，將49例接受無牽拉技術輔助顯微鏡下經側裂-島葉入路血腫清除術治療的患者納入觀察組。納入標準：(1)確診為高血壓腦出血；(2)發病時間短于6 h；(3)符合血腫清除術手術指征；(4)出血量30～100 mL。排除標準：(1)顱腦損傷、顱內動脈瘤、腦動脈畸形所致的腦出血；(2)合并嚴重肝腎功能障礙；(3)長期進行抗血小板聚集、抗凝治療；(4)合并凝血功能障礙、免疫系統相關疾病。對照組男27例，女21例，年齡50～62歲，平均(55.86±2.67)歲，出血量38～76 mL，平均(61.91±5.84)mL。觀察組男29例，女20例，年齡49～63歲，平均(56.02±2.81)歲，出血量37～78 mL，平均(63.04±5.91)mL。兩組性別、年齡、出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1對照組 對患者實施經顳葉皮質造瘺血腫清除術。全麻，選擇血管同側翼點或耳前直切口入路，放射狀或十字切開硬腦膜，沿腦溝或顳中回區切開大腦皮質，避開重要血管及功能區，做造瘺口，直徑約1.5 cm，穿刺進入血腫腔并抽取血腫。若存在活動性出血則明確止血，于殘腔貼止血紗布，常規縫合硬腦膜。

1.2.2觀察組 對患者實施無牽拉技術輔助顯微鏡下經側裂-島葉入路血腫清除術。全麻，選擇血管同側翼點或耳前直切口入路，放射狀或十字切開硬腦膜，以蛛網膜刀將側裂蛛網膜切開，釋放腦脊液，沿蛛網膜間隙分離動靜脈，沿額葉方向分離動脈，沿顳葉方向分離靜脈；分離側裂過程中貫穿無牽拉技術，通過調節頭位、增強通氣、脫水促使腦葉下垂，通過吸引器、棉片發揮牽拉作用，不依賴牽開器；以雙極電凝分離蛛網膜，若存在皮質動脈出血則進行電凝灼燒，靜脈出血則通過壓迫止血，分離至島葉皮質；通過電凝穿刺抽出少量陳舊血液，降低顱內壓，實施島葉皮質造瘺，避開重要血管及功能區做1.0 cm左右的切口，穿刺進入血腫腔，抽出血腫；若存在活動性出血則明確止血，抽出80%～90%的血腫后于殘腔貼止血紗布，縫合硬腦膜。術后留置血腫腔引流管，常規預防癲癇、水電解質紊亂、消化道出血、肺部感染，維持舒張壓75～95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、收縮壓130～150 mmHg，持續監測顱內壓，根據顱內壓變化情況調整脫水藥物劑量。

1.3 觀察指標(1)手術時間、意識恢復時間、血腫殘留量、血腫清除率。血腫清除率為血腫清除量除以術前血腫量。(2)術后并發癥發生情況，包括感染、腦梗死、精神障礙、再出血等。(3)術后3個月以格拉斯哥昏迷指數量表評估患者預后情況，分為死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復良好。將輕度殘疾及恢復良好計入預后優良。

2 結果

2.1 手術相關指標觀察組手術時間、意識恢復時間較對照組短，血腫殘留量較對照組少，血腫清除率較對照組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 術后并發癥對照組術后出現腦梗死2例，感染2例，精神障礙2例，再出血3例；觀察組術后出現腦梗死1例，感染1例。觀察組術后并發癥發生率[4.08%(2/49)]較對照組[18.75%(9/48)]低(χ2=5.189，P=0.023)。

2.3 預后恢復情況觀察組預后優良率較對照組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組預后恢復情況比較(n，%)

3 討論

高血壓腦出血占自發性腦出血的75%，血腫量較大者會侵入腦室，升高顱內壓，誘發腦疝，預后較差[3]。臨床治療高血壓腦出血的關鍵在于快速清除血腫，目前的主要方法為血腫清除術。常規外科手術可有效清除血腫，但創傷較大，術后易發生腦積水、感染等并發癥，不利于術后恢復。微創手術不斷發展，在高血壓腦出血的治療中逐漸得到廣泛應用，其中經顳葉皮質造瘺血腫清除術可直達血腫腔，手術難度低，血腫清除效果得到了臨床認可，但該術式易造成牽拉損傷，影響島葉、皮質、豆狀核、顳葉白質等正常功能，形成血腫殘留，可能損傷語言功能，影響預后[4]。

相較于經顳葉皮質造瘺血腫清除術，無牽拉技術輔助顯微鏡下經側裂-島葉入路血腫清除術可利用腦部自然溝裂進入基底核區，顯露血腫時無需過度牽拉組織，從而減輕腦組織牽拉損傷；通過顯微鏡準確、快速找到出血部位，有助于進一步提高血腫清除效果，術中通過腦自身重力和帶水腦棉片分離切口，不依賴腦牽引器，有助于減少對腦血管的損傷，這對減少術后并發癥有積極作用[5-6]。本研究結果顯示，觀察組手術時間及意識恢復時間較對照組短，血腫殘留量較對照組少，血腫清除率較對照組高。這表明無牽拉技術輔助顯微鏡下經側裂-島葉入路血腫清除術有助于縮短手術時間及意識恢復時間，提高血腫清除效果。無牽拉技術輔助顯微鏡下經側裂-島葉入路血腫清除術分離側裂池及血管后可直至島葉皮質，切開皮質后直達血腫腔，有助于減少對正常腦組織的損傷；該術式可明確豆紋動脈位置，有助于提高止血效果，對預防術后再出血也有一定作用，且術中無需過度牽拉腦組織，有助于預防腦挫傷、腦水腫[7]。本研究中觀察組術后并發癥發生率較對照組低，提示無牽拉技術輔助顯微鏡下經側裂-島葉入路血腫清除術可降低術后并發癥發生率。觀察組預后優良率較對照組高，進一步證實無牽拉技術輔助顯微鏡下經側裂-島葉入路血腫清除術手術對改善患者預后有積極作用。

無牽拉技術輔助顯微鏡下經側裂-島葉入路血腫清除術應盡量一人操作，通過電凝張力逐步暴露血腫腔，要點在于勿急于窺探血腫全貌。即使使用2個腦壓板進行牽拉也難以牽開所有腦組織，血腫腔內仍存在部分盲區，盲目牽拉會增加腦組織創傷。多數血腫可隨腦組織塌陷進入直視視野，無需牽拉即可有效清除血腫。無牽拉技術輔助顯微鏡下經側裂-島葉入路血腫清除術中視野開闊，有助于在清除血腫腔邊緣血腫時保護血腫壁組織，對預防血腫復發有積極作用。無牽拉技術輔助顯微鏡下經側裂-島葉入路血腫清除術可利用側孔調節吸引力大小，達到持續、緩慢、安全吸出血腫的目的，有助于減輕損傷。

采用無牽拉技術輔助顯微鏡下經側裂-島葉入路血腫清除術治療高血壓腦出血患者，可縮短手術時間及意識恢復時間，提高血腫清除效果，減少術后并發癥，改善預后。