骨化三醇聯合西那卡塞治療尿毒癥合并繼發性甲狀旁腺功能亢進的效果分析

郭磊，申紅梅，張博，尹勇，左莉麗，丁琪

(信陽市中心醫院 a.腎病內科；b.內分泌科，河南 信陽 464000)

隨著連續性血液凈化技術的普及，終末期腎病患者的生存期不斷延長。但隨之而來的礦物質代謝紊亂是尿毒癥患者治療期間重要的并發癥之一[1-2]。鈣磷代謝紊亂造成繼發性甲狀旁腺功能亢進，導致血管鈣化誘發骨痛病，增加終末期腎病患者死亡危險[3]。有效控制血鈣磷水平、改善甲狀旁腺功能是提高尿毒癥患者生存質量的重要手段。鈣敏感受體激動劑的應用可有效緩解患者體內礦物質代謝紊亂情況，控制全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)維持在穩定水平[4]。鹽酸西那卡塞是鈣敏感受體激動劑的代表藥物之一，能夠有效提高受體鈣敏感性，對于控制iPTH水平具有較好的效果[2]。骨化三醇是重要的非選擇性維生素D受體激動劑，在抑制甲狀旁腺增生、預防轉移性鈣化方面具有較好的作用。本研究探討骨化三醇聯合西那卡塞治療尿毒癥合并繼發性甲狀旁腺功能亢進的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年2月至2019年6月信陽市中心醫院收治的419例尿毒癥合并繼發性甲狀旁腺功能亢進患者，根據入選標準最終298例患者符合條件。采用隨機數表法將患者分為A組(151例)和B組(147例)。A組：男75例，女76例；年齡50～75歲，平均(52.32±5.51)歲；透析齡(34.16±10.24)個月；BMI(23.16±7.26)kg·m-2；合并癥為高血壓16例，糖尿病18例，高脂血癥26例，心血管病史16例。B組：男72例，女75例；年齡52～78歲，平均(53.16±7.19)歲；透析齡(35.16±12.05)個月；BMI(23.19±8.15)kg·m-2；合并癥為高血壓18例，糖尿病16例，高脂血癥22例，心血管病史15例。 兩組性別、年齡、透析齡、BMI及基礎合并癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)。患者自愿參與本次臨床研究并簽署知情同意書。本研究經信陽市中心醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合中華醫學會腎臟病學分會終末期腎病診治標準，常規血液透析治療至少3個月[4]；②iPTH>300 ng·L-1；③血鈣水平2.10～2.50 mmol·L-1。(2)排除標準：①藥物過敏；②精神疾病；③合并惡性腫瘤；④自身免疫性疾病；⑤妊娠期婦女；⑥預計生存時間<1 a；⑦血液系統疾病；⑧同期已納入其他臨床試驗項目。

1.3 治療方法根據《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》(K/DOQI指南)，為患者實施個體化降壓、透析治療，同時糾正貧血及骨代謝紊亂，常規透析維持>3個月，透析頻率每周3次，每次4 h，采用意大利貝爾克公司生產的 BLS814高通量血液透析器(低鈣透析液：1.25 mmol ·L-1)。透析治療期間患者低磷飲食，定期檢測血鈣、血磷、血紅蛋白變化。在此基礎上A組患者接受鹽酸西那卡塞(協和發酵麒麟制藥有限公司，國藥準字J20140122)，初始劑量為每次25 mg，每日1次，最大劑量為每日75 mg；骨化三醇(珠海經濟特區生物化學制藥廠，國藥準字H44024255)口服治療，初始劑量為每日0.25 μg，最大劑量為每日0.50 μg。B組患者接受單一鹽酸西那卡塞治療，劑量同A組。兩組均連續治療6個月。

1.4 觀察指標采用熒光定量聚合酶鏈式反應檢測治療前、治療后6個月iPTH水平；采用偶氮胂Ⅲ法檢測血鈣水平，直接紫外分光光度法檢測血磷水平。iPTH清除率為治療前水平和治療后水平的差值與治療前水平的比值。

2 結果

2.1 血鈣、血磷及iPTH水平治療前，兩組血鈣、血磷及iPTH水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血磷、iPTH水平降低，A組血鈣水平低于B組，A組iPTH水平高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血鈣、血磷及iPTH水平比較

2.2 iPTH清除率A組iPTH清除率為(30.21±8.65)%，B組為(26.10±5.40)%，A組iPTH清除率高于B組，差異有統計學意義(t=11.269，P=0.001)。

3 討論

尿毒癥患者長期使用連續性血液凈化技術治療過程中容易發生鈣磷代謝紊亂，誘發繼發甲狀旁腺功能亢進，增加不良心臟事件發生風險。針對尿毒癥合并繼發性甲狀旁腺功能亢進患者，手術切除甲狀旁腺被認為是有效療法，但需全身麻醉，且術后需持續補鈣，住院時間較長，患者依從性差[5]。而藥物治療最為方便，磷酸鹽結合劑、活性維生素D及擬鈣劑等藥物可以降低患者血iPTH水平，增加血鈣及血磷達標率。活性維生素D是一類鈣敏感受體激動劑，能夠增加受體對鈣離子的敏感性。臨床上以骨化三醇等藥物使用最為廣泛，能夠抑制甲狀旁腺增殖抑制甲狀旁腺激素產生，另外，該藥物還具有提高血鈣水平的作用。西那卡塞是目前唯一一種可在臨床使用的擬鈣劑。該藥物可降低鈣離子調定點增強鈣離子和活性維生素D對甲狀旁腺分泌的抑制作用，調控甲狀旁腺細胞的增殖周期，縮小甲狀旁腺腺體體積，改善骨代謝指標，對尿毒癥合并繼發性甲狀旁腺功能亢進患者心血管事件有一定預防作用[6-7]。本研究結果顯示，治療后兩組患者血磷、iPTH水平較治療前降低，提示西那卡塞聯合小劑量骨化三醇對終末期腎病合并繼發甲狀旁腺功能亢進患者血磷水平有較好的控制作用，可更好地調節iPTH[8]。治療前后A組患者血鈣水平無明顯變化，表明兩種藥物聯合使用不影響血鈣水平，有助于預防低鈣血癥發生。張磊等[6]研究發現，長期骨化三醇治療可以降低iPTH水平，且不增加血鈣水平，多數患者不良反應輕微，與本研究結論基本一致。針對于停藥后患者后續控制問題臨床上尚未達成統一，但對于部分重度甲狀旁腺功能亢進患者尤其是甲狀旁腺增生嚴重者應建議及早行手術治療[9-11]。

綜上所述，骨化三醇聯合西那卡塞可以有效調節尿毒癥合并繼發性甲狀旁腺功能亢進患者血磷及iPTH水平，能夠為不耐受或無甲狀旁腺切除術適應證的患者提供一種有效的藥物治療方法，但臨床工作中針對尿毒癥合并輕度繼發性甲狀旁腺功能亢進患者應該限制磷攝入量，同時使用磷結合劑或維生素等提高療效。