中藥外敷內服治療急性痛風性關節炎的臨床觀察

劉庭國 辛曉春 陳奕居

1.湖南中醫藥大學，湖南長沙 410000；2.長沙市中醫醫院骨傷四病區（南院），湖南長沙 410000

急性痛風性關節炎（acute gouty arthritis，AGA）是人體內長期嘌呤代謝障礙，血尿酸增高，尿酸鹽結晶沉積體內引起組織損傷的一組疾病。好發于第1跖趾關節，以起病急驟，可呈爆發性，受累關節及其周圍軟組織明顯紅腫、發熱、壓痛等為發病特點。研究顯示，隨著飲食結構的不斷變化，AGA在我國的發病率逐年增高[1-2]。西醫治療AGA主要以消炎鎮痛為主，存在藥物選擇局限、易反復發作、副作用較大的弊端[3]。中醫藥治療AGA優勢顯著，中藥內外結合治療具有標本同治與緩急兼顧的效果[4]。長沙市中醫醫院（我院）收治了大量急性痛風性關節炎瘀熱阻滯型患者，采用外敷三黃膏加內服當歸活血液，臨床效果明確，患者滿意度高，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2019年12月在我院南院區骨關節門診治療的68例急性第1跖趾關節（不分左右）痛風性關節炎（瘀熱阻滯型）患者為研究對象，采用隨機數字表法分為兩組。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組急性痛風性關節炎患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 按照2011年中華醫學會風濕病學分會公布的《原發性痛風診斷和治療指南》[5]的診斷標準。

1.2.2 中醫診斷標準 按照2012年《中醫病證診斷療效標準》[6]中“痛風”瘀熱阻滯型的診斷標準。

1.3 納入標準

①患者均符合西醫診斷標準，中醫診斷確診為瘀熱阻滯型；②急性痛風性關節炎（第1跖趾關節）發作階段；③近半個月未使用治療痛風的藥物；④年齡18～75歲；⑤患者知情同意且簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①患處皮膚有破損者；②合并心血管、肝、腦等嚴重原發疾病者或有出血傾向者；③妊娠或哺乳期婦女；④皮膚過敏者；⑤痛風晚期關節嚴重畸形、功能喪失者；⑥精神病患者；⑦不能耐受治療者。

1.5 脫落與剔除標準

①主動退出研究或失訪者；②發生嚴重不良事件或治療中疼痛無法忍受增加止疼藥物治療者；③未能嚴格遵照治療方案進行治療者等。

1.6 治療方法

兩組患者均予健康宣教，低嘌呤飲食，戒煙戒酒；每天飲水量＞2000 ml，臥床休息，抬高患肢等。對照組予以秋水仙堿和塞來昔布口服；秋水仙堿（云南植物藥業有限公司，0.5 mg/片，H53020166），首劑1 mg，其后0.5 mg/h，癥狀緩解或出現不良反應后停藥，24 h內不能超過6 mg，在癥狀緩解48 h內不需服用，停服72 h后每日0.5～1.5 mg，分次服用，共治療7 d；塞來昔布膠囊（Pfizer Pharmaceuticals LLC，0.2 g/片，J20140072）0.2 g/d，bid。治療組予當歸活血液（長沙市中醫醫院制劑室制，湘藥準字：Z20060055，300 ml/瓶，口服，50 ml/次，2 次 /d）口服及三黃膏（每帖 30 g，外用，每次 1貼，1 次 /d，長沙市中醫醫院制劑室制，湘藥制備字：Z20190139000）外敷，治療7 d。當歸活血液處方：當歸10 g、生地黃 15 g、澤蘭 8 g、雞血藤10 g、威靈仙 10 g、地龍 30 g、伸筋草10 g、延胡索 10 g、丹參10 g、五加皮15 g、川牛膝6 g、甘草6 g；三黃膏處方：大黃10 g、黃芩10 g、黃柏10 g。

1.7 觀察指標及評價標準

①觀察兩組治療前與治療1、4、7 d后關節疼痛視覺模擬評分法（VAS）和關節腫脹評分。關節腫脹評分按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]，進行量化分級評分，按照輕重四級法分別記為0、1、2、3分。關節疼痛視覺模擬評分法（VAS）[8]，編制疼痛視覺量表，無痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；劇烈疼痛：7～10分，由患者依其疼痛程度自行評分。②采用全自動生化儀分別檢測治療前后血尿酸（UA）、C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）水平。③兩組不良反應發生情況。

1.8 療效評定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中急性痛風性關節炎療效評定標準。痊愈：癥狀完全消失，關節活動正常，血尿酸正常；顯效：癥狀基本消失，關節活動略受限，血尿酸明顯好轉；有效：癥狀好轉，關節活動輕度受限，血尿酸有好轉；無效：癥狀、體征均無改善，血尿酸無改變。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.9 統計學方法

應用SPSS 21.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以（）表示，組內行配對樣本t檢驗，組間行獨立樣本t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療7 d后，治療組痊愈22例，顯效7例，有效4例，無效1例，總有效率為97.1%；對照組痊愈15例，顯效9例，有效6例，無效4例，總有效率為88.2%；組間比較差異無統計學意義（χ2=3.774，P=0.287 ＞ 0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [n（%）]

2.2 兩組患者治療前后VAS評分比較

治療1 d后，兩組VAS評分較治療前改善（P＜0.05），組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療4、7 d后，兩組VAS評分較治療前均繼續改善（P＜0.05），治療組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05

組別 n 治療前 治療1 d后 治療4 d后 治療7 d后對照組 34 6.95±1.39 4.21±1.33① 3.03±0.96① 2.12±0.35①治療組 34 7.12±1.44 3.92±1.21① 2.21±0.79① 1.43±0.46①t值 0.344 0.902 6.967 8.260 P值 0.733 0.373 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療前后腫脹程度比較

治療1 d后，治療組關節腫脹評分較治療前改善（P＜0.05），對照組較治療前無改善（P＞0.05）；治療4、7 d后，兩組關節腫脹均有改善（P＜0.05），治療組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后腫脹程度比較（±s ，分）

表4 兩組患者治療前后腫脹程度比較（±s ，分）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05

組別 n 治療前 治療1 d后 治療4 d后 治療7 d后對照組 34 2.21±0.62 2.14±0.57 1.68±0.52① 1.32±0.48①治療組 34 2.16±0.67 1.63±0.54① 1.27±0.49① 0.93±0.41①t值 1.089 3.048 5.869 8.363 P值 0.284 0.004 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者治療前后實驗室指標比較

治療前兩組ESR、CRP、UA比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組上述指標較治療前均下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；且治療組各項指標均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后ESR、CRP、UA比較（±s）

表5 兩組患者治療前后ESR、CRP、UA比較（±s）

組別 n ESR（mm/h） CRP（mg/L） UA（μmol/L）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組 34 42.57±8.1613.53±2.2221.804＜0.0537.60±7.4113.42±3.0120.822＜0.05546.73±64.95 435.27±58.32 8.788 ＜0.05治療組 34 41.12±6.57 9.05±1.52 29.131＜0.0538.21±6.32 9.54±2.5726.856＜0.05554.64±70.28 349.18±43.6714.262＜0.05 t值 0.165 9.833 0.139 5.301 1.016 7.284 P值 0.870 ＜0.05 0.890 ＜0.05 0.315 ＜0.05

2.5 兩組不良反應比較

對照組出現惡心嘔吐與腹瀉的患者各有2例，停藥后癥狀均緩解，治療組無不良反應發生。

3 討論

尿酸是人體嘌呤代謝的終末產物，當尿酸生成增多或排泄減少時，血中尿酸濃度將升高，尿酸鈉濃度到達飽和狀態就出現結晶沉淀形成尿酸鹽晶體。尿酸鹽晶體可通過直接或間接途徑與單核/巨噬細胞結合，活化相關激酶，并激活核轉錄因子進入細胞核，完成相關炎癥基因轉錄，啟動多種炎癥因子的表達，進而促進炎癥級聯反應，導致急性痛風性關節炎的發生[9]。秋水仙堿及非甾體抗炎藥物為治療AGA的臨床常用藥，存在副作用大的缺陷[10]；對患者的依從性有不良影響，導致病情不易控制，復發可能性增加[11]。因此要充分發揮中醫藥治療的優勢，李莉等[12]研究發現中醫內外合治法治療AGA有良好的療效。

AGA屬于中醫學中“痹證”“痛風”范疇。正氣虛弱為內因；瘀血、痰、濕為外因；外感風寒濕邪、飲食、情志為誘因。患者瘀久化熱，導致關節紅腫熱痛，瘀熱痹阻不通遂夜痛驟發，為瘀熱阻滯型。急則治其標，治療上予清熱消腫，活血止痛；我院結合院內自制藥物優勢，三黃膏外敷聯合當歸活血液內服治療急性痛風性關節炎瘀熱阻滯型，臨床效果明確。當歸活血液活血祛瘀，消腫止痛，其中當歸、生地黃為君，共行清熱止痛，活血祛瘀之用；澤蘭、雞血藤為臣，助君活血止痛消腫；佐以威靈仙、地龍通絡止痛，伸筋草舒筋活絡，延胡索活血行氣止痛，丹參涼血消癰止痛，五加皮利水消腫，川牛膝引藥下行；甘草調和諸藥為使藥。褚夢真等[13]研究發現，威靈仙通過抑制尿酸合成關鍵酶黃嘌呤氧化酶（XOD）或腺苷脫氨酶（ADA）的活性發揮藥效降尿酸；王愛華等[14]指出，丹參的主要水溶性活性成分—丹酚酸A結構中的鄰二酚結構能與XOD活性位點發生羥化反應或靜電引力，從而抑制XOD活性，發揮降低尿酸的功能。蔣亞麗等[15]發現，當歸中的藁本內酯具有一定的抗炎作用。馬瑩慧等[16]發現，丹參中的丹參酮類通過抑制白介素基因的表達水平從而到達抗炎作用。三黃膏外敷清熱消腫止痛，其中大黃行清熱涼血，祛瘀止痛之用；黃柏、黃芩苦寒，清熱瀉火，散瘀消腫，三藥相輔，熱去瘀化。王愛華等[14]發現，大黃中的大黃素、黃柏中的小檗堿和黃芩中的黃芩苷都通過抑制XOD活性來降低人體內血尿酸含量。仁增加等[17]發現，大黃中的活性成分能夠通過多靶點、多通路起到抗炎作用。外敷與內服聯合使用，體現中醫內外結合治療的思想，實踐整體觀念。

綜上所述，三黃膏外敷聯合當歸活血液內服治療AGA（瘀熱阻滯型）的臨床療效優于口服秋水仙堿和塞來昔布。