多學科干預對老年髖部骨折患者術后譫妄的影響

(方城縣人民醫院，河南 南陽 473200)

譫妄是髖部骨折手術后最常見的并發癥，發生率約為16%～44%。譫妄與住院時間、并發癥發病率、下肢功能及醫療費用等密切相關[1]。研究顯示，髖部骨折術后40%譫妄是可以預防的[2]。目前，相關指南制定了譫妄預防的部分措施，包括評估入院時認知情況，采用經驗證的模型篩選譫妄高危患者，制定多模式鎮痛管理計劃[2]。本研究聯合急診科、骨科和麻醉科等成員負責為髖部骨折手術患者提供直接的醫療和護理服務，并觀察髖部骨折手術后譫妄發生率，旨在為臨床降低髖部手術患者譫妄風險提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方城縣人民醫院2017年9月～2020年5月收治的原發性髖部骨折患者300例，根據手術期護理方式將其分為觀察組(n=150)和對照組(n=150)，患者一般特征見表1。

1.2 方法

對照組采用常規護理，在此基礎上觀察組采用多學科干預計劃，首先成立多學科合作模式小組，針對老年髖部骨折患者術后譫妄的誘導因素進行文獻查詢, 由骨科、護理部主導，與疼痛科、神經內科和麻醉科建立多學科合作模式，共同制定老年髖部骨折患者術后譫妄的科學防治路徑。包括以下干預措施：a)髂筋膜鎮痛。入院后，麻醉小組進行髂筋膜阻滯。如果髂筋膜阻滯已超過18 h，則在手術前由麻醉團隊在麻醉室中重復進行髂筋膜阻滯。所有阻滯均采用超聲引導平面內單次注射程序，使用30 mL 0.2%羅哌卡因。b)髂筋膜阻滯研討會。開展髂筋膜阻滯成功實施的專業培訓，由區域麻醉相關專家主導進行。在護理干預開始前舉辦研討會。所有護理人員使用模型講解髂筋膜，展示解剖學結構，超聲引導下針刺流程，并針對可能出現的風險問題提出和制定護理策略。c)標準化鎮痛藥物。護理人員遵照骨科醫生醫囑和神經內科醫生會診建議嚴格使用短效阿片類藥物，同時避免嗎啡注射、曲馬多和多種阿片類藥物聯合治療。d)避免使用與譫妄相關的藥物。護理人員檢查核對醫囑，避免苯二氮卓類、抗膽堿能藥、抗組胺藥和抗精神病藥的使用。嚴格核對和詢問患者入院前是否使用苯二氮卓類藥物治療，根據病情遵醫囑使用。e)依從性審核。護理人員對患者所有藥物使用情況進行審核，每周一次，內容包括用藥正確、用藥依從性等情況；若患者用藥依從性較差，則由麻醉科醫生評估用藥不良反應情況進行調整，聯合骨科護理人員制定對應干預措施，包括用藥指導、心理干預等措施。f)健康教育。護理人員每兩周與患者進行一次面對面的教育指導。主要包括術后功能鍛煉、社會屬性回歸的心理教育。

1.3 觀察指標

觀察術后第一周譫妄發生率。譫妄通過CAM-ICU量表評估確定；同時記錄院內死亡和術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 患者臨床特征情況(見表1)

表1 患者臨床特征情況

2.2 兩組患者臨床結局比較(見表2)

表2 兩組患者臨床結局比較

3 討論

本研究證明，使用多學科、多維度圍手術期干預計劃可以有效降低髖部骨折手術患者術后譫妄風險。該干預計劃對髖部骨折手術患者術后死亡率和并發癥發生率沒有影響。髖部骨折手術患者術后極容易出現譫妄[3]。臨床實際中本研究發現，未實施干預的患者中29.0%出現術后譫妄。既往研究顯示，術后譫妄的風險因素與年齡、認知障礙、飲酒、視力和聽力障礙及住院并發癥有關[1]。此外，醫源性因素包括鎮痛管理、精神類藥物聯用等也密切相關[2]。由于譫妄的誘發因素可能發生在入院后的任何階段，因此強調入院后全程協調護理可能比單一護理干預更加有效[1，3]。因此，本研究聯合急診科、麻醉科和骨科的制定了多學科干預計劃。通過規范精神類藥物使用、強調圍手術期短效鎮痛、功能訓練及健康教育，有效降低了譫妄風險。

急診科和麻醉科醫生提供的用藥指導能夠顯著提高患者用藥行為依從性。與急診科和麻醉科組建的團隊能夠專門針對目標患者人群進行醫療和護理指導，特別是對于術后疼痛管理(髂筋膜阻滯和鎮痛)的實施更加科學。定期護理教育計劃和培訓研討會能夠對患者用藥行為進行強化管理，對于術后患者自我激勵、主動反饋和行為改變等具有重要意義。盡管本研究沒有對譫妄風險的其他因素例如手術引流管、留置導尿管、病房照明和認知定向活動等進行探討，但目前結果提供的證據足以表明，對于髖部骨折手術患者，圍手術期多模式、多學科的干預計劃可以降低術后譫妄發生率。麻醉科和急診科提供的專業用藥指導能夠提高患者信任度和用藥依從性。本研究為進一步確定髖部骨折患者功能改善的具體護理途徑和措施提供了一定的研究基礎。

綜上所述，多學科干預可以降低老年髖部骨折患者術后譫妄風險，促進患者康復。