心臟康復對經皮冠狀動脈支架植入術后患者自我管理能力的影響

宋翠華 張秋玲 許 平 王麗霞 李林清

1.山東省鄒平市人民醫院護理部，山東鄒平 256200；2.山東省鄒平市人民醫院心內科，山東鄒平 256200；3.山東省鄒平市人民醫院心外科，山東鄒平 256200

隨著人們生活水平的提高及生活方式的改變，冠心病發病率持續上升。介入治療已成為治療冠心病的一種重要方法[1]，但經皮冠狀動脈支架植入（PCI）術后患者仍有20%～30%再狹窄率[2]。術后仍需完善的康復方法保障PCI療效，幫助患者提高自我管理能力，將術后并發癥發生率降低并預防遠期不良事件發生[3-4]。心臟康復可降低再住院率，提高生活質量[5]，而自我管理是有效性高、可操作性強的慢性疾病管理模式，PCI術后良好的自我管理是減少心血管疾病不良事件發生及再次入院的有效措施[6-7]。本研究通過分析2018年6—12月在我院實施PCI的60例患者自我管理良好率，以研究心臟康復對PCI術后患者自我管理能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6—12月在我院行PCI術的患者60例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。對照組男20例、女10例，年齡41～70歲，平均（63.55±5.15）歲，平均病程（2.35±0.98）年，心功能Ⅰ級18例、心功能Ⅱ級12例，初中及以下文化水平18例、高中及以上文化水平12例；觀察組男20例、女10例，年齡41～70歲，平均（63.56±5.33）歲，平均病程（2.54±1.21）年，心功能Ⅰ級16例、心功能Ⅱ級14例，初中及以下文化水平16例、高中及以上文化水平14例。兩組患者的年齡、性別、心功能分級、平均病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究由醫院醫學倫理委員會審核批準（20180102），并嚴格遵循《赫爾辛基宣言》涉及的醫學倫理原則。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①確診為冠心病，符合2015年ACC/AHA冠心病診斷標準[8]；②年齡≤70歲；③PCI術后3個月且病情穩定；④能正確理解問卷內容并做出回答；⑤自愿參加本研究。

排除標準：①合并急性心力衰竭、大面積心肌梗死、心源性休克、惡性心律失常等嚴重并發癥；②貧血、運動神經系統疾病、嚴重惡性腫瘤；③PCI手術禁忌證[9]；④血壓＞180/100 mmHg（1 mmHg=0.1333 kPa）；⑤Killip心功能分級Ⅲ級及以上；⑥既往有精神病史，嚴重認知障礙。

1.3 方法

對照組執行PCI術后常規治療、護理、康復指導；出院時告知相關注意事項并定期隨訪。

觀察組由康復團隊實施心臟康復計劃，具體措施如下。

1.3.1 組建團隊 團隊成員7名，分別為心內科醫師、運動治療師、康復醫師、心理咨詢師、營養師各1名、康復護士2名，并聘請北京安貞醫院、中南大學湘雅醫院等高級醫療團隊為技術顧問。

1.3.2 制訂團隊成員職責 心內科醫師、康復醫師：把握適應證，階段評估、制訂方案；運動治療師：制訂運動方案，指導規范運動；營養師：營養評估、制訂個體化營養食譜；心理咨詢師：心理狀況綜合評估，心理問題咨詢引導；康復護士：建立檔案、宣教、康復方案實施監督、指導；技術顧問：指導疑難病例。

1.3.3 康復方案實施

1.3.3.1 心臟康復知識培訓 制訂個體化心臟康復知識手冊，護士根據患者學歷、認知能力免費發放；設宣教室每天固定時間進行知識宣教；錄制康復操并教會患者及家屬進行康復訓練，利用病房電視播放；每天晨會前醫護患集體康復操練習，帶動所有住院患者康復的積極性；每周五開展知識講堂，聘請專家講解；院內設PCI術后隨訪門診，規范咨詢、隨訪；建立“心康群”微信群。

1.3.3.2 完善評估制訂方案 PCI術后，心內科醫師協同康復醫師對患者進行綜合評估，掌握患者現病史、既往史，制訂個體化康復方案；團隊協作制訂五大處方，建立健康檔案；對復雜、疑難病例請求技術顧問遠程會診，由專家指導，為患者制訂最優方案。

1.3.3.3 Ⅰ期康復實施 PCI術后，康復團隊根據綜合評估結果為患者制訂個體化康復計劃，建立健康檔案，實施早期“四階段”康復計劃。

①術后1 d，患者絕對臥床，運動治療師、康復護士協助床上活動；心理咨詢師早期介入，緩解緊張、焦慮、恐懼情緒；營養師制訂個性化營養食譜；護士協助進食。②術后2 d，在運動治療師、康復護士協助下開展日常生活能力訓練，術側肢體被動活動，逐步過渡至主動活動。③術后3～5 d，第3天開始坐位訓練，協助床旁活動，鼓勵表達主觀感受，觀察患者生命體征；術后4 d，自主進食、開始簡單的穿、脫衣訓練，此時患者可將活動范圍擴大至病區走廊，觀察行走距離，以掌握其活動量；術后5 d，自主進行45 min內的簡單活動。④術后6～7 d，在此基礎上加強活動強度及運動幅度，增加步行距離、擴大活動范圍。康復過程中嚴密觀察患者有無明顯不適，傾聽患者主訴，活動需循序漸進，健康宣教宜貫徹始終，術后7 d復查各項指標，基本正常后開始計劃出院。

1.3.3.4 Ⅱ期康復實施 患者出院前綜合評估，根據評估及心功能情況制訂個性化康復方案。由運動治療師及康復護士據康復方案，按FITT原則指導患者進行有氧運動、抗阻運動、平衡性及柔韌性訓練，運動頻率、強度、時間、類型據評估結果進行動態調整。康復護士督促糾正不良生活方式，關注雙心健康，情緒不穩定、波動較大者由心理咨詢師及時干預。

經調查Ⅱ期康復多因交通障礙中斷，通過協助辦理免費乘車綠卡，排除現實阻力。

1.3.3.5 Ⅲ期康復實施 心臟康復團隊聯合醫院志愿者、社區醫務人員協同作業，每月家訪，現場檢查、指導。自主研發“心康APP”，患者可利用平臺建立心康檔案，記錄康復歷程，還可利用評估工具自我評估，后臺根據評估結果推送康復知識。患者定期在平臺康復打卡，并上傳實時數據，后臺根據此動態調整康復方案。PCI術后隨訪門診，周一、周四專家坐診，護士予以知識講座。設心康俱樂部，每月病友聯誼會，康友間相互交流康復經驗，提高患者對心臟康復的信心，由此提高執行力度。

上述措施，使康復貫徹生命周期，減少疾病危險因素，強化生活方式改變，維持已形成的良好自我管理能力，提高生活質量，改善生命預后。

1.4 評價工具

1.4.1 觀察指標 冠心病自我管理行為量表：該量表由重慶醫科大學任洪艷編制[10]，信度系數為0.830，內容效度為0.92。量表分7個維度27個條目，不良嗜好管理、癥狀管理、情緒認知管理、疾病知識管理、一般生活管理、治療依從性管理、急救知識管理。條目采用李克特5級評分法，自我管理能力差27～62分，良63～98分，好99～135分，評分越高，表明個體自我管理行為越好。自我管理良好率=（良+好）例數/總例數×100%。患者在自我管理7個維度中規范達標率：每個維度中所包含條目均規范，視為規范達標。觀察評價兩組患者干預前后心功能變化。心功能指標：心率、左室射血分數與左室舒張末內徑。患者滿意度以非常滿意、比較滿意、不滿意表示，非常滿意、比較滿意均視為滿意。

1.4.2 收集資料方法 兩組患者出院后即開始隨訪管理，干預3個月后通過一對一電話回訪進行資料收集，統一以研究人員詢問、研究對象回答的方式進行，調查前向研究對象講明研究目的、意義并征求同意。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者自我管理能力良好率比較

出院3個月后，觀察組患者自我管理能力良好率比對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者自我管理能力良好率比較

2.2 兩組患者7個維度規范達標率比較

觀察組在7個維度的規范達標率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者7個維度規范達標率比較[n（%）]

2.3 兩組患者干預前后心功能指標比較

兩組干預前的心率、左室射血分數與左室舒張末內徑比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組干預后心率、左室射血分數高于本組干預前，且高于對照組干預后，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組干預后左室舒張末內徑低于本組干預前，且低于對照組干預后，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者滿意度比較

經比較，觀察組對PCI術后治療及康復總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者干預前后心功能指標比較（±s）

表3 兩組患者干預前后心功能指標比較（±s）

組別 n 時間 心率（次/min） 左室射血分數（%） 左室舒張末內徑（mm）對照組 30 干預前 70.3±6.4 53.8±3.9 58.0±2.1干預后 71.9±4.4 59.2±3.2 49.9±2.1 t值 1.083 5.818 11.943 P值 0.283 ＜0.001 ＜0.001觀察組 30 干預前 71.2±6.2 52.8±4.6 58.9±2.6干預后 80.9±6.0 68.9±2.8 47.6±2.6 t值 6.166 16.508 16.947 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t組間干預前比較值 0.534 0.882 1.262 P組間干預前比較值 0.596 0.382 0.212 t組間干預后比較值 6.660 12.456 3.757 P組間干預后比較值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 兩組患者滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 心臟康復提高患者自我管理能力

本研究中觀察組患者自我管理良好率及自我管理能力在7個維度中均有明顯提升，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明心臟康復對PCI術后患者自我管理能力有較大影響。調查顯示，目前PCI術后患者生活方式改變不容樂觀，術后患者疾病醫學管理行為僅為53.72%[11]。且有研究表明，患者心臟康復依從性在短期內效果較好，而長期研究后依從效果逐漸下降[12]。在病情穩定后，高質量的心臟康復可避免患者多次住院治療，降低再住院率，改善預后，提高其出院后的生活質量[13]。PCI術后臨床藥物治療與心臟康復訓練相輔相成、缺一不可。心臟康復訓練在一定程度上能夠改善神經系統功能，抑制患者消極情緒，避免情緒波動所致的心血管損傷[14]。在日常康復訓練中，使患者對疾病引起足夠的重視，增強對疾病的主觀感受，減少PCI術后的危險因素。從多方面減少了心臟病事件的發生，提升了患者的生活質量[15]。

3.2 心臟康復可改善患者心功能、提高患者滿意度

觀察組心率、左室射血分數高于對照組與本組干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），左室舒張末內徑低于對照組與本組干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）。由此可見，心臟康復運動，可改善心臟功能，提升患者對生命及生活的信心，提高其自我管理能力，增加對心臟康復的信任度及執行度，并形成一個良性循環。

3.3 心臟康復的現狀與發展

心臟康復是一門發展中學科，經循證，心臟康復在心血管疾病預防方面的意義舉足輕重，在未來心血管疾病的預防與康復治療中占有更加重要的位置[16]。心臟康復是心血管疾病治療臨床路徑中的重要組成部分，當前我國心臟康復運用率偏低，應用明顯不足，因此推廣家庭康復、社區康復和遠程康復是未來發展的方向，探索中國特色心臟康復之路任重而道遠[17]。

綜上所述，PCI術后患者的自我管理能力受多方面影響，心臟康復對其有較大影響，可提高其自我管理能力。