某老年護理醫(yī)院耐碳?xì)涿赶╊惸c桿菌科細(xì)菌感染特征和危險因素分析

李 奇 薛 堅 史麗霞 王曉紅 沈珍華 顧彩霞

上海市金山區(qū)眾仁老年護理醫(yī)院檢驗科，上海 201501

長期住院的老年患者由于具有年齡偏高、基礎(chǔ)疾病多、免疫功能低下、器官功能衰退等特點，是醫(yī)院內(nèi)感染的高危人群。自首次檢測出耐碳?xì)涿赶╊惸c桿菌科細(xì)菌（CRE）以來，在不同地區(qū)不同類型的人群中均有發(fā)現(xiàn)，老年群體是發(fā)生CRE感染的高危人群，由于CRE菌株的耐藥性較強，當(dāng)引起感染時會造成嚴(yán)重的后果[1-2]。耐藥較強的定植細(xì)菌除限制部分抗生素的使用外，還有可能降低多種治療感染方式的治療效果，高齡的住院患者一旦感染了該類菌株，會反復(fù)發(fā)生院內(nèi)感染，增加了院內(nèi)感染的發(fā)病率和致死率[3]。本研究通過對某老年護理醫(yī)院感染CRE患者的臨床資料進行回顧性分析，探討長期住院老年患者感染CRE的臨床分布和危險因素，旨在為臨床預(yù)防和治療感染提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2017年7月至2019年10月某老年護理醫(yī)院住院超過3個月、年齡＞60歲的老年患者的資料，首次感染CRE菌株的患者納入CRE組（試驗組，50例），首次感染碳?xì)涿赶╊惷舾械哪c桿菌科細(xì)菌（CSE）菌株的患者納入CSE組（對照組，81例）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[4]的院內(nèi)感染。②住院超過3個月并且年齡＞60歲的患者。③CRE組：對亞胺培南、美羅培南、厄他培南三種抗生素任意一個耐藥的納入CRE組。④CSE組：對亞胺培南、美羅培南、厄他培南三種抗生素全敏感的納入CSE組。⑤只收集首次檢測出CRE或CSE患者的資料。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①臨床資料不全的患者。②同一患者相同部位分離的同一種細(xì)菌。

1.3 儀器與試劑

法國生物梅里埃公司的VITEK 2-compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)和配套試劑，細(xì)菌鑒定卡為GN，細(xì)菌藥敏卡為GN13。K-B法所用藥敏紙片的品牌為OXOID，M-H平板購于上海科瑪嘉微生物科技有限公司。質(zhì)控菌株ATCC25922、ATCC700603來源于上海市臨床檢驗中心。

1.4 方法

1.4.1 菌株的鑒定與藥敏 標(biāo)本的采集、菌株的分離培養(yǎng)和鑒定均按照《全國臨床檢驗操作 規(guī) 程》[5]進 行。采 用 VITEK 2-compact進行菌株的鑒定和藥物敏感實驗，藥敏折點依據(jù)CLSI-M100 2019標(biāo)準(zhǔn)判斷。CRE的判斷：腸桿菌科細(xì)菌的儀器法藥敏顯示對亞胺培南或者厄他培南耐藥后，再使用亞胺培南、美羅培南、厄他培南藥敏紙片復(fù)核結(jié)果，對其中任意一個表現(xiàn)出的耐藥的認(rèn)定為CRE。

1.4.2 臨床資料的收集 收集納入患者的臨床資料，相關(guān)的資料有性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作以及抗生素使用情況等。比較CRE組與CSE組的臨床資料。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用WHONET 5.6和SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；多因素分析采用二分類Logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRE患者的臨床標(biāo)本分布

共檢出CRE菌株50株，其中痰標(biāo)本中檢出數(shù)最多，占總檢出數(shù)的44.00%（22/50）；其次是尿液標(biāo)本，所占比為40.00%（20/50）；咽拭子標(biāo)本發(fā)現(xiàn)了6株，所占比為12.00%（6/50）；血液和膿液各發(fā)現(xiàn)1株CRE。

2.2 CRE的菌株分布

主要的CRE菌株為肺炎克雷伯菌,所占比為42.00%（21/50）；其次為大腸埃希菌，所占比為34.00%（17/50）；黏質(zhì)沙雷菌為3株，所占比為6.00%。陰溝腸桿菌、摩根摩氏菌、差異檸檬酸桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌均檢測出2株，奇異變形桿菌僅發(fā)現(xiàn)1株。

2.3 CRE與CSE對常用抗生素的耐藥結(jié)果比較

CRE組菌株對常用抗生素的耐藥率均超過了70.00%，其對頭孢類藥物的耐藥率達到了88.00%。CRE組菌株對常用抗生素的耐藥率均超過CSE組菌株，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 CRE與CSE對常用抗生素的耐藥結(jié)果比較

2.4 長期住院老年患者感染CRE的單因素分析

感染CRE菌株的老年患者的平均年齡為（80.8±9.4）歲。單因素分析顯示，慢性肺部疾病、ICU轉(zhuǎn)入、氣管插管、留置尿管對老年患者感染CRE有一定的影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.5 長期住院老年患者感染CRE的多因素分析

對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的慢性肺部疾病、ICU轉(zhuǎn)入、氣管插管、留置尿管進行二元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)慢性肺部疾病、ICU轉(zhuǎn)入、留置尿管是長期住院老年患者感染CRE的危險因素（P＜0.05）,見表3。

表2 長期住院老年患者感染CRE的單因素分析

表3 長期住院老年患者感染CRE的多因素分析

3 討論

近年來，隨著臨床對抗生素的廣泛應(yīng)用，多種細(xì)菌逐漸對碳青霉烯類藥物發(fā)生耐藥，其中以CRE的傳播最為廣泛，給臨床治療CRE的感染帶來了很大的困難[6]。由近幾年國內(nèi)CRE菌株的分布情況可知，CRE菌株的檢出率呈逐年上升的趨勢,其中呼吸道標(biāo)本是菌株最主要的來源，在菌株分布上以肺炎克雷伯菌的檢出率最高[7-8]。

本研究顯示，CRE菌株在常見的感染部位均有分布，痰標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)的CRE菌株最多，占到了總檢出數(shù)的44.00%；其次是尿液標(biāo)本，所占比為40.00%。我院CRE菌株主要分離于呼吸道標(biāo)本，主要的CRE菌株是肺炎克雷伯菌，這與國內(nèi)其他研究老年患者感染CRE菌株的分布情況類似[9]。我院來源于尿液標(biāo)本的CRE菌株達到了40.00%，高于國內(nèi)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，分析其原因可能因為長期住院老年患者多為高齡老人，而高齡老年患者是尿路感染的易發(fā)生人群[10]。

本研究顯示，CRE組菌株對常用抗生素的耐藥率均超過CSE組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。CRE組菌株對常用抗生素的耐藥率均超過了70.00%，對亞胺培南的耐藥率達到了90.00%，對厄他培南耐藥率達到了82.00%。CRE菌株耐碳青酶烯類藥物的機制較多，主要有能夠水解碳青霉烯類藥物的酶類，細(xì)菌外膜孔蛋白或外排泵出現(xiàn)了異常，使抗菌活性位點的突變減少了抗菌藥物與菌株之間的親和力等。我國以產(chǎn)KPC-2型酶的基因型最為常見，也最為流行，KPC型的CRE菌株可以通過醫(yī)療器械等各種途徑在患者間交叉感染,導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)的爆發(fā)流行[11]。

通過本研究顯示，感染CRE菌株的老年患者的年齡較高，平均為（80.8±9.4）歲。單因素分析顯示，慢性肺部疾病、ICU轉(zhuǎn)入、氣管插管、留置尿管對老年患者感染CRE有一定的影響。對有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素進行二元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)慢性肺部疾病、ICU轉(zhuǎn)入、留置尿管是長期住院老年患者感染CRE的危險因素。高齡并伴有慢性肺部疾病老年患者，感染一經(jīng)發(fā)生，如果不合理使用抗生素，很有可能誘導(dǎo)產(chǎn)生CRE菌株[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，高齡患者、入住ICU、手術(shù)、合并鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌感染是導(dǎo)致CRE患者死亡的危險因素[13]。CRE菌株在患者身上的定植也是 ICU 患者發(fā)生 CRE 感染的高危因素，主動篩查CRE，可早期發(fā)現(xiàn)定植，有利于控制CRE的院內(nèi)感染和降低感染率[14-15]。

綜上所述，本研究分離的CRE菌株以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主，該類細(xì)菌對常用抗生素的耐藥性較強，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果及時選擇合理的抗生素使用。同時本研究顯示，慢性肺部疾病、ICU轉(zhuǎn)入、留置尿管是長期住院老年患者感染CRE的危險因素，應(yīng)對具有這些特征的患者做好CRE菌株的篩查，以降低CRE菌株的院內(nèi)感染率。