超聲聯合神經刺激儀引導腋路臂叢神經阻滯應用不同濃度羅哌卡因的效果分析

傅 翔 劉克玄 薛金配 余學剛 李 波

深圳市龍崗區骨科醫院麻醉科，廣東深圳 518116

腋路臂叢神經阻滯（ABPB）為臂叢終末分支，穿刺點與脊髓及肺等重要組織距離均較遠，在各種入路臂叢神經阻滯中安全性最高[1]。傳統ABPB多建立在神經異感的引出及體表標志定位，極易損傷神經血管；且局部麻醉藥物易出現注射不到位致阻滯不完善等情況[2]。超聲引導可清晰顯示神經、穿刺針、毗鄰組織及麻醉擴散情況，對ABPB成功率具有顯著的促進作用。但若解剖出現變異，易使操作者將麻醉藥物注射至與神經類似組織周圍，引發阻滯不完善。神經刺激儀經電流對神經產生刺激，使其出現相應的肌肉收縮而準確定位[3]。羅哌卡因為長效酰胺類局部麻醉藥物，具有低毒高效等優勢，且存在“感覺與運動”分離特性，在局部麻醉劑術后鎮痛中效果良好[4]。而適宜濃度的麻醉藥物在麻醉效果中具有顯著的促進作用。故本研究針對不同濃度羅哌卡因對超聲聯合神經刺激儀引導ABPB的影響，旨在研究較適宜的羅哌卡因濃度，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—10月在我院行超聲聯合神經刺激儀引導ABPB麻醉的手部手術患者共160例，所有患者均行超聲聯合神經刺激儀引導ABPB，按不同濃度羅哌卡因將所選患者分為A組、B組、C組、D組，每組各40例。A組中，男21例，女19例，年齡20～65歲，平均（42.65±8.73）歲，平均體重指數（BMI）（26.73±1.15） kg/m2，ASA 分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級17例；B組中，男22例，女18例，年齡22～66歲，平均（43.74±9.15）歲，平均 BMI（26.82±1.06） kg/m2，ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級16例；C組中，男23例，女17例，年齡24～67歲，平均（44.27±10.67）歲，平均 BMI（26.94±1.01） kg/m2，ASA 分級：Ⅰ級 25例，Ⅱ級15例；D組中，男24例，女16例，年齡26～68歲，平均（45.73±10.54）歲，平均 BMI（27.06±0.92） kg/m2，ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級14例。四組患者性別、年齡、BMI及ASA分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過我院醫學倫理委員會審核批準后執行。

1.2 納入標準

①患者年齡均≥20歲且≤70歲，無性別限制；②ASA分級均為Ⅰ、Ⅱ級；③BMI范圍為18～28 kg/m2；④所有患者及其家屬均知情本研究，且自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者；②合并神經精神病史、中樞系統疾病、外周神經病變史及糖尿病史者；③近期接受其他藥物治療或存在藥物依賴史者；④穿刺部位皮膚感染或存在局部麻醉藥物過敏史者；⑤治療依從性差且無法堅持完成本研究者。

1.4 方法

術前所有患者均不用藥，進入手術室后于患者非手術側上肢建立常規靜脈通路，做吸氧處理后，嚴密觀測其生命體征各指標變化情況[5]。協助患者取仰臥位，將其頭偏向對側，將患肢外展90 °，外旋前臂，并將手背貼床，呈敬禮狀；手術所需部位常規鋪巾消毒，采用1%利多卡因（北京市永康藥業有限公司，H11020558，規格：2 ml : 40 mg）進行局部麻醉，將超聲探頭涂滿耦合劑后將無菌皮膚貼膜貼于表面，經超聲直視下采用22G穿刺針進行穿刺，待針尖至目標神經附近后，將其與神經刺激儀聯合以有效引出相應的肌肉運動，逐步降低電流強度后微調針頭位置，采用最小電流（0.3 mA左右）可出現較大幅度顫搐時，對其注射羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20060137，規格：10 ml : 100 mg）5 ml以有效包圍目標神經，采用此方法依次對目標神經進行阻滯[6]。A組給予0.25%羅哌卡因，B組給予0.30%羅哌卡因，C組給予0.40%羅哌卡因，D組給予0.50%羅哌卡因，每組患者藥物容量均為20 ml。

1.5 觀察指標

①感覺阻滯情況：采用針刺法監測四組患者肌皮神經、橈神經、正中神經及尺神經支配區域的感覺阻滯麻醉起效時間，穿刺完畢后30 min內每5分鐘測量一次并與對側對照[7]；②運動阻滯情況：監測四組患者肌皮神經（曲臂）、橈神經（伸肘伸腕）、正中神經（拇示中指屈曲）及尺神經（無名指、小指與拇指接觸）支配區域的運動阻滯起效時間，穿刺完畢后30 min內每5分鐘測量一次并與對側對照[8]；③麻醉效果：觀察四組患者麻醉操作時間、穿刺次數、麻醉起效時間及麻醉維持時間，麻醉操作時間即開始消毒到穿刺完畢的時間，穿刺次數即注藥前的進針次數，麻醉起效時間即穿刺完畢至痛覺消失的時間，麻醉維持時間即穿刺完畢至術后患者視覺模擬評分法（VAS）評分為3分的時間。

1.6 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件對所有數據進行統計處理，計量資料以（）表示，多組比較采用方差檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者感覺阻滯麻醉起效時間比較

A組感覺阻滯（肌皮神經、橈神經、正中神經、尺神經）麻醉起效時間均明顯長于B、C、D組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 四組患者感覺阻滯麻醉起效時間比較（±s，min）

表1 四組患者感覺阻滯麻醉起效時間比較（±s，min）

注：與B、C、D組比較，*P＜0.05

組別 n 肌皮神經 橈神經 正中神經 尺神經A組 40 12.68±4.72* 15.26±4.18* 14.28±5.17* 11.67±3.29*B組 40 3.67±1.05 7.13±2.65 5.79±1.32 4.65±1.26 C組 40 3.08±1.12 6.79±1.58 5.41±1.57 3.57±1.41 D組 40 2.54±0.68 6.25±1.17 5.28±1.03 2.68±0.97 F值 2.245 7.389 11.083 9.692 P值 0.025 0.045 0.001 0.021

2.2 四組患者運動阻滯麻醉起效時間比較

A組運動阻滯（肌皮神經、橈神經、尺神經）麻醉起效時間均明顯長于B、C、D組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 四組患者運動阻滯麻醉起效時間比較（±s，min）

注：與B、C、D組比較，*P＜0.05

組別 n 肌皮神經 橈神經 尺神經A組 40 13.42±2.87* 14.06±4.67* 12.18±3.62*B組 40 9.15±2.61 10.34±4.15 12.07±3.51 C組 40 8.84±2.13 10.08±3.72 8.56±2.43 D組 40 8.62±1.56 9.88±2.56 7.14±1.65 F值 6.961 3.766 4.130 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 四組患者麻醉效果比較

四組患者麻醉操作時間及穿刺次數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；與A、B、C組比較，D組麻醉起效時間更短，麻醉維持時間更長，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 四組患者麻醉效果比較（±s）

表3 四組患者麻醉效果比較（±s）

注：與A、B、C組比較，*P＜0.05

組別 n麻醉操作時間（min）穿刺次數（次）麻醉起效時間（min）麻醉維持時間（h）A組 40 6.23±1.74 2.67±0.43 16.97±3.36 6.25±1.54 B組 40 5.98±1.26 2.68±0.52 16.41±3.08 6.89±1.57 C組 40 6.07±1.55 3.01±0.64 15.98±2.47 7.02±2.06 D組 40 6.18±1.37 2.97±0.57 12.03±2.78* 8.67±1.62*F值 1.207 2.934 35.404 11.840 P值 0.551 0.215 0.003 0.001

3 討論

ABPB方式多樣，神經異感、動脈搏動及動脈穿透法等均為傳統方式，但因需大量麻醉藥物，極易使阻滯不完善，還易損傷神經及血管，故在臨床應用中受到限制。1978年La 等[9]研究發現，超聲在61例鎖骨上臂叢阻滯中的應用，超聲定位鎖骨下動靜脈成功率達98%，且無明顯并發癥。近些年，超聲在神經阻滯中逐漸被廣泛應用，該方式可提高神經阻滯準確性及組織效果，縮短麻醉起效時間，避免局麻藥物進入血管損傷神經[10]。但該方式對麻醉操作者麻醉水平、經驗等要求較高，且因橈神經定位較難，其圖像易與腋動脈后壁聲增強混淆，影響組織效果。有報道顯示，國外超聲聯合神經刺激儀引導穿刺技術在各區域組織麻醉中應用較廣泛，且安全性及可行性均得到證實，超聲聯合神經刺激儀引導ABPB局部麻醉藥物的定量研究尚在進行中[11]。國內已開展超聲聯合神經刺激儀引導穿刺技術定量、定性的研究。

羅哌卡因目前是臨床較為理想的腋路臂叢神經阻滯麻醉藥物，該麻醉藥物與布比卡因無較大差異，但安全性高于布比卡因，且羅哌卡因有著與其他麻醉藥物類似的作用機制，可抑制神經元鈉離子通道，阻斷神經傳導與興奮，由此產生局麻效果[12]。本研究結果顯示，四組患者麻醉操作時間及穿刺次數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但D組麻醉起效時間短于A、B、C組，D組麻醉維持時間長于A、B、C組。符合傳統麻醉藥物認知，即藥物濃度越大麻醉起效時間越短，維持時間更長。

臂叢神經多由C5～8及T1神經組成，大部分人正中神經位于腋動脈后外側，尺神經位于腋動脈前內側，橈神經位于正后方，肌皮神經位于后外側，故穿刺時易損傷血管引發麻醉相關并發癥[13]。超聲聯合神經刺激儀引導下進行ABPB，可對神經進行成像，且定位精準，以此使操作者對神經叢各神經周圍多次注射，提高阻滯速度，降低或防止以往采用盲探阻滯引發相關并發癥的可能，提高成功率、有效性、安全性及準確性[14]。本研究結果顯示，A組感覺阻滯（肌皮神經、橈神經、正中神經及尺神經）麻醉起效時間均明顯長于B、C、D組；A組運動阻滯（肌皮神經、橈神經及尺神經）麻醉起效時間均明顯長于B、C、D組。分析原因，羅哌卡因與其他局麻藥物比較對運動神經的阻滯程度更低，阻滯持續時間適中，但麻醉副作用更小，故在四肢手術的麻醉中被廣泛使用。但血藥濃度過高時易使中樞神經系統出現中毒現象，故行麻醉時，應盡量控制羅哌卡因的藥物濃度[15]。

綜上所述，超聲聯合神經刺激儀引導腋路臂叢神經阻滯下，0.25%～0.50%羅哌卡因均具有麻醉效果理想、不良反應輕微優勢，但從感覺、運動阻滯麻醉起效時間、麻醉維持時間方面評價，0.50%羅哌卡因麻醉效果最佳，更適用于臨床手部手術麻醉。