PDCA循環(huán)法在病案質(zhì)量管理中的價(jià)值

安興國 劉 松 韓 勇 武孟孟 程 凱 徐樹建 鄒偉偉 楊振林

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，山東濱州 256603

病案質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中的核心部分，其不僅關(guān)系著患者與醫(yī)務(wù)人員的切身利益，更是臨床教學(xué)科研重要的資料數(shù)據(jù)庫。而時(shí)至今日，病案質(zhì)量已成為醫(yī)療糾紛處理中“舉證倒置”的重要文書證明[1]。對(duì)于病案質(zhì)量的管理，常規(guī)方式存在明顯缺陷，返修率高，終末病案質(zhì)量始終差強(qiáng)人意[2]。PDCA作為質(zhì)量管理重要工具，研究證實(shí)其應(yīng)用于病案質(zhì)量管理取得的成果顯著，可有效降低病案缺陷率[3]。因此，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（我院）甲狀腺乳腺外科于2019年7月起，正式在病案管理中實(shí)施PDCA循環(huán)法，旨在解決常規(guī)管理方法之弊端。本研究隨機(jī)選取我院甲狀腺乳腺外科2019年4065份住院病案，以探討PDCA循環(huán)法在病案質(zhì)量管理中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2019年1—12月我院甲狀腺乳腺外科住院病案4065份作為分析對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①書寫規(guī)范，且均能記錄完整；②檔案中患者均于我院接受治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間存在漏診、誤診及失誤等情況；②存在醫(yī)患、護(hù)患糾紛的。界定2019年1—6月為PDCA循環(huán)法實(shí)施前時(shí)間段，住院病案共計(jì)1774份，作為常規(guī)病案質(zhì)控組；界定2019年7—12月為PDCA循環(huán)法實(shí)施時(shí)間段，住院病案共計(jì)2291份，作為PDCA病案質(zhì)控組，統(tǒng)計(jì)分析兩組病案管理數(shù)據(jù)及終末病案具體缺陷情況。

常規(guī)病案質(zhì)控組，男520例，女1254例；年齡14～81歲，平均（40.37±5.20）歲；住院時(shí)間3～15 d，平均（7.01±1.30） d；疾病類型包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌、乳腺癌等。PDCA病案質(zhì)控組男680例，女1611例；年齡18～78歲，平均（41.29±4.80）歲；住院時(shí)間3～28 d，平均（6.95±1.20） d；疾病類型包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌、乳腺癌等。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)病案質(zhì)控組（以下簡稱常規(guī)組） 采取三級(jí)質(zhì)控管理法。一級(jí)質(zhì)控由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，責(zé)任分工為，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫病案、主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改；二級(jí)質(zhì)控由質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)，一般為治療組組長，責(zé)任為把控病案書寫質(zhì)量；三級(jí)質(zhì)控由科室病案質(zhì)控小組負(fù)責(zé)，填寫病案自查表，加強(qiáng)病案出科前質(zhì)量控制，減少問題病案出現(xiàn)。

1.2.2 PDCA病案質(zhì)控組（以下簡稱PDCA組）

1.2.2.1 PDCA 循環(huán)-計(jì)劃階段（plan） （1）分析科室病案管理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題。通過分析2019年1—6月（PDCA 循環(huán)實(shí)施前階段）共1774份病案，發(fā)現(xiàn)存在以下問題：①病案內(nèi)容質(zhì)量差，存在模板復(fù)制，缺乏疾病真實(shí)分析，無法體現(xiàn)疾病診療過程；②病案書寫不夠及時(shí)，未能及時(shí)于規(guī)定時(shí)間完善病案，出院病案整理歸檔拖延，病案3 d出科率、7 d歸檔率、甲級(jí)病案率低；③終末問題病案多，包括首頁有空項(xiàng)、過敏藥物填寫不全或錯(cuò)誤、手術(shù)信息不全、未按時(shí)間要求記錄病程、有會(huì)診醫(yī)囑無會(huì)診病程、無月經(jīng)婚育史或空項(xiàng)、無會(huì)診單等諸多問題。（2）分析出現(xiàn)問題之原因。①住院醫(yī)師基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)，對(duì)疾病認(rèn)知不足，缺乏病案書寫培訓(xùn)及法律意識(shí)；②我科室患者多，手術(shù)量大，周轉(zhuǎn)快，加之人員相對(duì)不足，導(dǎo)致工作負(fù)荷過重，病案修改不及時(shí)；③上級(jí)醫(yī)師、治療組組長、病案質(zhì)控小組未認(rèn)真履行職責(zé)，未能發(fā)現(xiàn)問題病案。

1.2.2.2 PDCA 循環(huán)-實(shí)施階段（do） ①增強(qiáng)法律意識(shí)，夯實(shí)業(yè)務(wù)基礎(chǔ)，每月組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《病案書寫基本規(guī)范》《電子病案書寫規(guī)范》《病案首頁填寫規(guī)范》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)文件及法律法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)及對(duì)病案重要性的認(rèn)知；同時(shí)全方位的對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案質(zhì)量教育與培訓(xùn)，包括“三基三嚴(yán)”基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，尤其加強(qiáng)對(duì)低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平；②落實(shí)三級(jí)責(zé)任制，建立病案組內(nèi)自查、組間互查機(jī)制，詳細(xì)記錄抽查病案存在問題并及時(shí)反饋；③加強(qiáng)與職能部門之間的聯(lián)系，將相關(guān)問題病案反饋至個(gè)人，及時(shí)修改問題病案，對(duì)屢次出現(xiàn)問題者進(jìn)行個(gè)體糾錯(cuò)及培訓(xùn)；④病案質(zhì)控小組定期召開病案質(zhì)控會(huì)議，對(duì)定期質(zhì)控檢查的結(jié)果進(jìn)行討論，形成意見及時(shí)反饋科室，提高病案質(zhì)量。

1.2.2.3 PDCA 循環(huán)-檢查階段（check） 制訂考核細(xì)則，以月考核為主，考核監(jiān)督病案質(zhì)量。考核數(shù)據(jù)來源于：①病案室、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中心所提供的病案管理數(shù)據(jù)及終末病案問題情況；②科室組內(nèi)自查、組間互查數(shù)據(jù)。病案質(zhì)控小組負(fù)責(zé)相關(guān)數(shù)據(jù)、材料的收集、統(tǒng)計(jì)和整理，確保其真實(shí)性。

1.2.2.4 PDCA 循環(huán)-處理階段（act） 通過對(duì)每個(gè)月數(shù)據(jù)的分析、總結(jié)，查找原因，利用科室會(huì)、晨交班時(shí)及時(shí)反饋科室，供參考和學(xué)習(xí)。同時(shí)制訂新的工作計(jì)劃，進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 兩組病案管理數(shù)據(jù)比較 包括病案3 d出科率、7 d歸檔率、質(zhì)控問題病案率、甲級(jí)病案率。病案分級(jí)以書寫質(zhì)量判定，采用百分制，總分為100分，甲級(jí)病案≥90分，80分≤乙級(jí)病案＜90分，丙級(jí)病案＜80分。計(jì)算方法：3 d出科病案數(shù)量/每組病案總數(shù)量×100%；7 d歸檔病案數(shù)量/每組病案總數(shù)量×100%；質(zhì)控問題病案數(shù)量/每組病案總數(shù)量×100%；甲級(jí)病案數(shù)量/每組病案總數(shù)量×100%。

1.3.2 兩組終末問題病案的具體缺陷情況比較 其中問題病案的具體缺陷情況，包括首頁中有空項(xiàng)、過敏藥物填寫不全或填寫錯(cuò)誤、手術(shù)信息不全等；入院記錄中無月經(jīng)婚育史或空項(xiàng)、入院時(shí)間錯(cuò)誤等；病程中未按時(shí)間要求記錄病程、有會(huì)診醫(yī)囑無會(huì)診病程、術(shù)前討論缺陷、無上級(jí)簽字等；出院記錄中出院時(shí)間錯(cuò)誤、住院時(shí)間錯(cuò)誤等；手術(shù)記錄中手術(shù)記錄缺陷、漏簽字等；會(huì)診單中有醫(yī)囑、病程，無會(huì)診單等；其他包括知情同意書、醫(yī)囑單、護(hù)理單等。計(jì)算方法為首頁缺陷率=每組首頁缺陷問題數(shù)量/每組終末問題病案總?cè)毕輸?shù)量×100%；入院記錄缺陷率=每組入院記錄缺陷問題數(shù)量/每組終末問題病案總?cè)毕輸?shù)量×100%；病程缺陷率=每組病程缺陷問題數(shù)量/每組終末問題病案總?cè)毕輸?shù)量×100%；出院記錄缺陷率=每組出院記錄缺陷問題數(shù)量/每組終末問題病案總?cè)毕輸?shù)量×100%；手術(shù)記錄缺陷率=每組手術(shù)記錄缺陷問題數(shù)量/每組終末問題病案總?cè)毕輸?shù)量×100%；會(huì)診單缺陷率=每組會(huì)診單缺陷問題數(shù)量/每組終末問題病案總?cè)毕輸?shù)量×100%；其他記錄缺陷率=每組其他記錄缺陷問題數(shù)量/每組終末問題病案總?cè)毕輸?shù)量×100%。

1.3.3 兩組病案管理質(zhì)量比較 使用我院自制病案質(zhì)量管理評(píng)估量表，共包含四個(gè)維度（20個(gè)條目）即書寫質(zhì)量、書寫水平、病案規(guī)范、病案真實(shí)四個(gè)維度，評(píng)分采用李克特5級(jí)評(píng)分法（1～5分），每一維度為25分，總分為100分，獲得分值高表明管理質(zhì)量高。自制量表的克哈巴哈系數(shù)（Cronbach＇s α）為0.86，重測信度0.80，而上述四個(gè)維度分量表的Cronbach＇s α 為 0.81、0.85、0.83、0.88。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病案管理數(shù)據(jù)情況比較

PDCA組病案 3 d出科率（94.11%）、7 d歸檔率（99.78%）、甲級(jí)病案率（99.52%）均明顯高于常規(guī)組病案3 d出科率（90.53%）、7 d歸檔率（98.88%）、甲級(jí)病案率（98.65%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PDCA組質(zhì)控問題病案率（8.42%）明顯低于常規(guī)組質(zhì)控問題病案率（11.27%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組終末問題病案具體缺陷情況比較

PDCA組終末問題病案200份共出現(xiàn)223項(xiàng)缺陷，平均1.1項(xiàng)/份，常規(guī)組問題病案193份共出現(xiàn)268項(xiàng)缺陷，平均1.4項(xiàng)/份，PDCA組平均缺陷率（1.1項(xiàng)/份）明顯低于常規(guī)組平均缺陷率（1.4項(xiàng) /份），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.021，P＜0.05）；PDCA組病程錯(cuò)誤率（12.11%）、會(huì)診單錯(cuò)誤率（1.34%）明顯低于常規(guī)組病程錯(cuò)誤率（18.66%）、會(huì)診單錯(cuò)誤率（6.72%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組病案管理質(zhì)量

PDCA組病案管理質(zhì)量總分為（88.95±3.67）分，高于對(duì)照組病案管理質(zhì)量總分的（75.68±4.33）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

病案是醫(yī)院管理與評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要信息來源、管理依據(jù)[4-5]，其主要內(nèi)容包括記錄醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行系統(tǒng)檢查、診斷、治療等的醫(yī)療過程[6-7]。病案既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財(cái)富[8-9]。病案對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用[10]。病案的質(zhì)量管理作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成，其涉及面廣、參與者眾，因此病案質(zhì)量的提高難以一蹴而就[11]。

PDCA原為美國質(zhì)量管理專家提出，主要用于企業(yè)生產(chǎn)品質(zhì)的改善和管理體制的變革[12]。近年來，PDCA循環(huán)管理法逐漸應(yīng)用于臨床當(dāng)中，在醫(yī)院感染、病案等管理中起到重要作用[13]。應(yīng)用于病案管理的特點(diǎn)在于對(duì)病案的管理能夠持續(xù)改進(jìn)、循序上升。PDCA循環(huán)法中的四個(gè)階段是相對(duì)的，每一個(gè)階段又同時(shí)包含一個(gè)或多個(gè)小的PDCA循環(huán)，彼此促進(jìn)，相互推動(dòng)PDCA循環(huán)階梯上升，形成持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制，對(duì)管理目標(biāo)實(shí)行持之以恒的干預(yù)[14]。在應(yīng)用PDCA進(jìn)行病案管理時(shí)，甲狀腺乳腺外科通過分析當(dāng)前病案管理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題，分析問題并解決問題，定期檢查并總結(jié)，從而使問題病案率明顯下降，病案3 d出科率、7 d歸檔率及甲級(jí)病案率等病案管理數(shù)據(jù)明顯優(yōu)化。并且在終末問題病案具體缺陷統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，PDCA組平均缺陷率明顯下降。可見PDCA在提升整體病案質(zhì)量方面優(yōu)勢明顯[15]。且經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)PDCA組病案管理質(zhì)量評(píng)分明顯高于常規(guī)組，由此證實(shí)于甲狀腺乳腺外科采用PDCA循環(huán)管理法可顯著提升科室病案管理質(zhì)量。本研究采用PDCA循環(huán)管理法應(yīng)用于病案管理中，預(yù)先分析醫(yī)院目前病案管理中的不足及問題，并找尋原因，以此制訂整改措施。實(shí)施階段則依據(jù)計(jì)劃內(nèi)容每月組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)文件及法律法規(guī)，并加大科室的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)力度，落實(shí)三級(jí)責(zé)任制，以此提升醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心等，并保證循環(huán)管理有條不紊的進(jìn)行，各項(xiàng)措施可落到實(shí)處。檢查階段制訂考核細(xì)則，進(jìn)行月考核，以加大病案質(zhì)量的監(jiān)督力度。而處理階段則通過分析、總結(jié)每月數(shù)據(jù)，查找原因，及時(shí)反饋，并制訂新的解決性方案，納入下一個(gè)循環(huán)管理。通過上述管理步驟解決科室病案中存在的問題，提升病案管理質(zhì)量，具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。

表1 兩組病案管理數(shù)據(jù)比較 [n（%）]

表2 兩組終末問題病案具體缺陷比較 [n（%）]

表3 兩組病案管理質(zhì)量比較（±s，分）

表3 兩組病案管理質(zhì)量比較（±s，分）

組別 書寫水平 書寫質(zhì)量 病案規(guī)范 病案真實(shí) 總分常規(guī)組（n=1774） 17.25±1.85 16.63±1.58 17.91±1.89 18.54±2.53 75.68±4.33 PDCA組（n=2291） 21.23±2.25 21.46±2.11 21.89±1.68 20.83±2.42 88.95±3.67 t值 10.021 10.625 10.122 9.682 11.526 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

綜上所述，PDCA循環(huán)法在甲狀腺乳腺外科病案質(zhì)量管理中發(fā)揮顯著作用，可明顯病案缺陷率，具備應(yīng)用價(jià)值，值得于臨床推廣使用。