微信床位預約聯合住院前快速康復外科模式的應用及效果

楊冬葉 林格 侯明嬌 曹麗華 鄭廣森

(中山大學附屬口腔醫院 廣東省口腔醫學重點實驗室，廣東 廣州 510055)

床位預約是醫院管理的重點之一，傳統的床位預約多以手工書寫為主，容易登記錯誤，不僅增加了工作量，也容易延誤患者治療及康復時間，導致糾紛的發生[1]。隨著醫院服務意識和科技水平的不斷提升，越來越多的醫院將信息化融入床位預約管理中[2-6]。大部分醫院床位預約是指患者在門/急診就診后，醫生開具電子住院申請單，病區通知患者入院，床位安排往往是沒有互動的單向安排，然而門/急診一方面不了解病區的預約現狀和床位周轉情況，病房也不了解患者的時間安排，導致病區醫生和患者被動地接受床位安排；另一方面，病房無法結合患者實際情況進行針對性的指導，不利于在其住院前開展加速康復外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)宣教。我院為口腔專科醫院，我區(口腔頜面外科病區)住院患者以牙頜面畸形、關節疾病、腫瘤等擇期手術為主，由于2020年新冠肺炎疫情期間積累了較多患者，雖然國家已取得了抗疫的階段性勝利，但新冠肺炎疫情防控工作常態化，如何有效安排積累的存量患者和持續增加的就診患者，也是病區床位管理的關鍵。目前，尚未檢索到患者采用微信床位預約的相關研究，我區自2020年4月起，結合專科特點和實際情況，探索一種安全、便捷的床位預約聯合住院前ERAS服務模式，提高了醫療護理服務質量，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 新模式下(2020年4-6月)，共368例患者通過微信預約床位，包括已住院患者165例(其中正頜手術73例)和未住院患者203例(包括未確定住院時間患者62例、已確定住院時間患者136例和取消住院患者5例)。所有住院患者流行病學史經詢問，均符合住院要求，無一例疑似或確診新型冠狀病毒感染者。采用回溯分析法，選取同期傳統模式下(2019年4-6月)病區收治的所有手術患者260例(其中正頜手術36例)進行比較。傳統模式以二級手術為主，新模式以四級手術為主，前者難度小的占比大于后者(P<0.001)，見表1。由于傳統模式與新模式所有患者手術種類差異較大，而正頜手術屬三四級手術，手術難度相近，故選擇正頜手術作為比較的標準。傳統模式下正頜手術患者平均年齡(26.03±5.05)歲，新模式下正頜手術患者平均年齡為(25.39±4.10)歲，差異無統計學意義(t=-0.658,P>0.05)，具有可比性。

表1 兩種模式下所有手術患者的手術級別比較 例(%)

1.2方法

1.2.1傳統模式 2019年4-6月，病區采用的是傳統預約住院模式，即患者在門診就診，如符合手術指征，憑醫生開具的住院證到病區護士站預約登記。病區每天上午交班后，根據當天出院情況、患者病情輕重緩急和登記順序統籌安排床位。

1.2.2新模式 2020年4月起，采用微信床位預約聯合住院前EARS模式，病區從防控和EARS理念出發，采取微信床位預約和住院前ERAS模式，具體操作流程，見圖1。

圖1 微信床位預約及住院前ERAS模式流程

1.2.2.1微信預約登記 患者打開手機微信→醫院公眾號→住院服務→住院預約，住院預約小程序二維碼，長按識別住院預約二維碼后，填寫患者信息，內容包括姓名、性別、年齡、常住地址、手機號、計劃住院時間、病種、門診就診醫生、有無基礎疾病或手術史、身高、體質量及有無煙酒嗜好等，并上傳住院證(必要時上傳檢查報告)，提交成功后，后臺自動生成患者信息的Excel表。

1.2.2.2確認住院信息 病區固定一位高年資護士負責，每個工作日查閱后臺數據，在患者提交信息成功2個工作日內致電患者，與其確認住院信息，并分配好相應的管床醫生。為了方便查詢患者信息和床位安排，護士將后臺生成的患者信息分成“未確定住院時間”“已確定住院時間”“已住院”和“取消住院”4類。其中，“未確定住院時間患者”包括“護士未致電的新錄入患者”和“護士已致電，因故暫不能確定時間的患者”；“已確定住院時間患者”是指確定了具體時間段的患者，“取消住院患者”是指明確不住院的患者。4個分表格使患者信息更清晰明了，方便查看。

1.2.2.3實施住院前ERAS 患者提交信息后，醫護人員可從后臺查閱與患者信息相關的Excel表(收集信息包括患者姓名、性別、年齡、居住地、聯系電話、擬入院時間、就診醫生、診斷、過敏史、其他疾病史、長期服用藥物、既往手術史、身高、體質量、煙酒嗜好)，初步評估患者術前全身情況，根據患者個體情況有針對性的指導，如營養支持、戒煙戒酒、高血壓/糖尿病等基礎疾病的相關指導。病區評估所有預約患者的營養情況，記錄患者的實測提質量/理想體質量(Ideal body weight,IBW)的百分率和體質量指數(Body mass index,BMI)2個指標；當前者IBW<80%，式BMI<18.5為消瘦體型，指導患者加強營養，強調蛋白質補充有利于術后恢復，建議非腫瘤患者術前每餐保證≥18 g的蛋白質攝入，腫瘤患者術前每餐≥25 g的蛋白質攝入，以達到每天蛋白質需要量[7]，必要時與醫院營養師溝通后指導。對于有煙酒嗜好的患者，如果病情允許，推薦術前戒煙2周，戒酒4周[8]。護士實施后在后臺的Excel表上做好備注，注明BMI、干預措施及效果等。

1.2.2.4安排住院 管床醫生在患者入院前3 d內通知患者做排除新冠肺炎的相關檢查，符合住院指標的患者按照預約時間住院。

1.3評價指標

1.3.1預約登記所需時間 在傳統模式下，采用盲法統計全區12名護士手工登記一位預約患者住院信息所需的時間，取平均數(58.08±3.75)s/次，以此作為患者信息登記所需的平均時間。新模式下，患者自行填寫預約信息，無需病區登記。

1.3.2平均住院時間 記錄同期傳統模式和新模式所有手術患者及正頜手術患者的平均住院時間。

1.3.3滿意度 比較我區所有醫護人員(n=23)對兩種模式的選擇及每月住院患者的滿意度，在患者出院當天填寫,病區滿意度調查表，內容包括入院介紹、病房環境、儀表及服務態度、操作技術、健康宣教和巡視病房等方面，共13個項目，選項“不滿意”“較滿意”“滿意”分別賦予0、1、2，滿意度=實際得分/滿分×100%。

2 結果

2.1預約登記所需時間 新模式的預約登記交由患者院前完成，無需病區護士；因此，以傳統模式人工登記的平均時間(58.08±3.75)s/次為標準，以手工每位預約患者信息所需平均時間(58.08±3.75)s/次為基數，共節省登記368位患者信息所需時間21 373 s(約5.94 h)。

2.2平均住院時間 傳統模式與新模式下所有手術患者的平均住院日為分別為(6.71±4.38) d和(5.48±2.59)d，后者平均住院時間明顯低于前者(Z=-2.557，P=0.011)；其中，正頜手術平均住院時間為(7.17±1.72)d和(5.70±1.20)d，新模式平均住院時間明顯低于傳統模式(Z=-4.884，P<0.001)

2.3滿意度 我區23名醫護人員均愿意選擇新模式。新模式下4-6月住院患者滿意度分別為100%(4月)、99.51%(5月)和99.87%(6月)，均稍高于同期傳統模式的滿意度[98.23%(4月)、98.41%(5月)和96.75%(6月)]。

3 討論

3.1傳統模式的弊端 傳統模式存在以下弊端：(1)患者需到病區預約登記，增加了交叉感染的風險。(2)護士兼顧臨床護理工作，手工登記預約信息，容易出錯，并增加了工作量。(3)登記的患者信息簡單，只有姓名、性別、年齡、手機號、擬住院時間和口腔相關診斷，無法根據患者個體情況實施住院前ERAS。(4)難以提前確定入院時間，患者等待期間焦慮煩躁，入院當天準備不充分，對于異地患者尤其不便，容易引起醫療糾紛。鑒于上述弊端，傳統的預約住院服務模式已經不能適應目前防控形勢，優化預約住院服務模式勢在必行。

3.2新模式的優勢

3.2.1符合防控要求 門診患者可以憑醫生開具的住院證，隨時在任何有網絡的地方進行預約，從源頭上杜絕門診患者進入病區登記，減少患者在醫院內聚集，降低了交叉感染的風險。護士核對信息時，詢問患者的流行病學史，如患者在14 d內到過中、高風險地區或者接觸高風險人群，可根據病情調整住院時間，入院后加強院感隔離[8]。患者通過微信上傳核酸檢測、胸部CT和血常規報告等，醫生初步篩查排除新冠肺炎后安排入院，嚴防了院外輸入，達到風險可控。

3.2.2有利于實施個體化宣教，開展住院前ERAS ERAS是指采用一系列有循證醫學證據支持的圍手術期處理優化措施，以有效降低手術患者機體應激反應，達到快速康復的目的，涉及圍手術期處理的多個學科和環節[9]。ERAS優化的臨床路徑貫穿于住院前、手術前、手術中、手術后及出院后的完整過程。目前，各專業領域加大了患者圍手術期ERAS的開展，然而，如何對住院前的患者實施ERAS，仍是臨床工作的難點。傳統模式下，登記的僅僅是患者的簡單信息，病區只能對住院后的患者進行評估指導，導致干預滯后，住院時間延長。

而個體化的宣教是ERAS成功與否的獨立預后因素[10-11]。營養不良、煙酒嗜好和多學科會診是我院病區開展住院前ERAS的主要考慮因素。(1)營養：營養不良是導致患者術后預后不良的獨立危險因素[12]。營養評估是營養管理的初始環節[13]，術前應采用“營養風險評分2002”進行評估，當合并以下任一情況時應視為存在嚴重營養風險：6 個月內體質量下降>10%；疼痛數字評分法(NRS)評分>5分；BMI<18.5 ；血清白蛋白<30 g/L，應進行支持治療，首選腸內營養[9,14]。術前營養支持治療時間一般為7～10 d，嚴重營養風險患者可能需要更長時間的營養支持[14]，以改善患者營養狀況。(2)煙酒嗜好：一項Meta分析[15]指出，戒煙至少2周方可減少傷口感染、肺部并發癥增加及血栓栓塞等術后并發癥的發生。對器官功能的影響與戒酒時間長短有關，戒酒2周即可明顯改善血小板功能，縮短出血時間，推薦術前戒酒4周[16]。(3)多學科會診：有些手術患者病情復雜，涉及多學科知識，如有基礎疾病的患者可能需要相應的專科醫學、麻醉和護理學等知識，或牙頜面畸形患者治療可能需要結合口腔正畸和顳下頜關節知識，需要多部門討論制定手術方案，加上口腔專科醫院檢查治療的局限性，患者住院后會診討論，可能出現患者由于全身疾病無法手術或者不同意治療方案而辦理出院的現象，給患者造成損失。

因此，對于擇期手術的口腔頜面外科手術患者，醫務人員應重視患者的營養狀態，強調戒煙戒酒的重要性，并盡量在患者住院前進行病情討論，實施住院前ERAS，促進患者康復，縮短住院時間。新模式增加了患者全身情況的內容，如身高、體質量、有無煙酒嗜好和基礎疾病等，患者還可以上傳檢查報告，醫護人員可以先對患者病情進行評估，實施個體化宣教，有利于開展住院前ERAS。必要時，病區可以提前會診討論，醫生通過微信介紹手術方案和手術風險，讓患者初步了解治療方案再決定是否住院，避免患者未經慎重考慮住院后又取消手術的現象，方便了患者就診。本研究顯示：雖然新模式住院手術患者的手術種類難度更大，但其平均住院時間卻低于傳統模式(P<0.05)，這從一定程度上說明新模式能夠縮短患者的住院時間。同時，以正頜手術為例，新模式的平均住院時間明顯低于傳統模式(P<0.05)，亦說明其能夠縮短住院時間。

3.2.3增加溝通，有計劃地統籌床位和滿足患者就診需求 我院按病情輕重緩急分級收治原則安排住院，一級為急性口腔頜面部創傷、惡性腫瘤患者及可能影響呼吸功能的口腔頜面部間隙感染；二級為良性腫瘤和嚴重脈管畸形；三級為唇腭裂、顳下頜關節疾病和牙頜面畸形等，優先安排一級病種，同等情況下，按照登記先后順序排期。傳統模式下，可能出現患者準備不充分，錯過入院時間無法辦理住院的現象，浪費緊張的床位資源。新模式下，病區結合醫院防控要求、病種收治原則、登記順序、計劃入院時間、醫生工作量等每周有計劃地安排15～20例患者入院。排期時，病區會與患者就床位安排進行溝通交流，如該周預約滿員后，護士與患者協商，雙方盡量選擇其他合適的住院時間段。當預約患者因故改約，護士會將位置留給其他有需要的患者。這種模式既方便科室有計劃的統籌床位，合理安排患者入院，又能滿足擇期手術患者(尤其是外地患者)的就診需求，方便其工作生活安排。可見微信預約的優勢之一就是為外地患者提供了便利。

3.2.4對軟硬件要求低，操作簡單，提高效率和滿意度 隨著信息技術的不斷發展，手機小程序不斷推陳出新，充分合理利用小程序，可簡化工作流程[17]。微信小程序無需安裝、卸載，占用空間小，即使沒有昂貴的醫院信息化服務平臺，科室也可以操作。我區試用期間，先固定1位醫生在本組預約患者試用，使用過程中科室不斷持續改進，調整內容，待成熟后逐漸普及到全區醫生。患者登記信息時，可以查閱入院相關知識如住院期間物品準備清單及注意事項，上傳資料后，后臺預約信息以表格形式展示，清晰明了且方便查看，不僅減少了醫護人員的工作量，提高了工作效率，而且避免了登記錯誤的現象。與傳統模式相比，全區所有醫護人員均愿意選擇新模式，普遍認可新模式更優質便捷，住院患者滿意度亦較高。

3.3隱私保護 應用時應加強患者信息安全管理，新模式應用中只有本病區主任、護士長、負責聯系的護士及管床醫生等病區醫護人員有后臺信息查閱權限，其中僅主任和負責護士有編輯權限，所有醫護人員必須承諾對患者的隱私保護。

綜上所述，隨著信息化的發展及醫院服務意識的提高，盡可能地根據醫院軟硬件設施、人力成本和專科特點等實際情況，將信息化與醫療服務完美融合，是一種值得探索并可在實踐中逐步完善的服務模式。微信床位預約聯合住院前ERAS模式不僅符合當下疫情防控要求，方便患者線上預約，減少錯誤錄入，提高了工作效率，而且增加病區和患者雙方對床位安排的協商，有利于病區統籌床位及滿足患者就診需求。另外，新模式有利于開展住院前ERAS，縮短住院時間，提高了醫療服務質量。若條件允許，建議患者在門診就診錄入信息后，可由門診護士直接與患者確認住院信息，實施個體化宣教。