經口甲狀腺切除術后患者參與醫療決策的滿意度及其與醫患關系的相關性分析

金彩 劉翔宇 彭小偉 陳偶英 李雙雙 洪文靜 卜曉繁 諶永毅

(1.湖南中醫藥大學護理學院，湖南 長沙 410208；2.中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院，湖南 長沙 410013；3.中南大學湘雅護理學院，湖南 長沙 410000)

甲狀腺癌在我國的發病率逐年遞增，成為威脅人類特別是女性生命健康的疾病之一[1]。經口入路腔鏡下甲狀腺切除術又稱為經口甲狀腺切除術，是甲狀腺癌常用手術方式之一，是指通過口腔前庭向頸部建立手術腔隙施行微創手術，具有創傷小、外表美觀及合并癥少等優點[2]。在當今“以人為中心”的醫學模式影響下，患者自身的主觀意愿在臨床決策制定中發揮著越來越重要的作用。患者對醫療決策參與度的滿意度是指患者在完成相應的治療之后，對實施該治療過程中個人感知參與醫療決策制定的滿意程度[3]。而醫患關系是醫生和患者在醫療服務過程中結成的復雜的社會關系[4]。有研究[5]表明，患者醫療決策的參與度、滿意度和依從性有著密切的聯系。患者對醫療決策參與的滿意度會影響醫患之間的溝通信任關系，而醫患之間的交流和信任缺失往往又是導致醫患糾紛的原因，醫患關系因此受到影響[6]。鑒此，本研究旨在對醫療決策參與的滿意度和醫患關系的相關性進行研究，以期為醫患關系改善提供參考建議。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采取便利抽樣法，于2020年2-4月利用微信平臺對湖南省腫瘤醫院已完成經口甲狀腺切除術的患者進行調查。納入標準：(1)年齡≥18歲。(2)經病理診斷為甲狀腺癌。(3)已經完成經口甲狀腺切除術。(4)能夠完成在線問卷調查，且知情同意。排除標準：癌癥晚期患者(生存期≤1個月)。本研究已通過醫院倫理委員會審查。

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1一般情況調查表 自制一般情況調查表，內容包括年齡、性別、文化程度、職業、家庭月收入、了解手術途徑、做完手術時間、是否推薦此手術方式、手術優點、手術后最大不適和選擇該手術方案是否滿意等。

1.2.1.2患者對醫療決策參與的滿意度調查問卷 該問卷由徐小琳[3]于2010年編制，用于測量外科手術患者對于醫療決策參與的滿意度，量表分為4個維度、16個條目，4個維度分別為信息、交流協商、決策、總滿意度及信心。量表采取5級評分法，“非常不贊同”=1分，“不贊同”=2分，“既不贊同也不反對”=3分，“贊同”=4分，“非常贊同”=5分，此為條目的原始得分，每個條目標準化得分=(每個條目的原始得分-1)×25，每個維度得分=該維度所有條目標準化得分總和/條目數，滿意度總得分=所有維度標準化得分/維度數；得分越高，說明患者對醫療決策參與的滿意度越高。該量表的Cronbach′s α系數為0.899，各維度的Cronbach′s α系數為0.720～0.899。

1.2.1.3醫患關系量表 醫患關系量表(Patient doctor relationship questionnaire,15 item version，PDRQ-15)最早由荷蘭學者[7]于2004年編制而成的，包括3個維度，15個條目。后經我國楊慧[8]漢化，最終版量表刪除了2個條目，最終包含13個條目，2個維度，分別是患者對醫生的滿意度6個條目、醫生的平易近人7個條目。計分方式采取5級評分法，“相當不同意”=1，“不同意”=2，“沒意見”=3，“同意”=4.“相當同意”=5，共計65分，<26分為差，26～52分為一般，>52分為好。該量表的Cronbach′s α系數為0.864，重測信度為0.982。

1.2.2資料收集及質量控制 本次調查使用電子問卷收集法，利用問卷星進行問卷錄入、發放以及數據收集。在與醫生溝通配合后，研究者進入患者交流微信群，由相關主治醫師向患者解釋本次研究目的及意義、獲得知情同意，并發送問卷相關鏈接，患者可在線答題。本次問卷設置統一指導語，若患者在填寫問卷過程中出現疑問，可在微信群中提出，并由研究者本人在線回復；同時，為防止重復填寫問卷，每個IP地址或微信號設置為僅可答題1次；數據處理過程中，采取雙人雙核對，若問卷答題時間≤5 min或存在缺項、漏項，則及時剔除數據。本次調查共收到問卷374份，其中有效問卷為355份，有效率為95.0%。

2 結果

2.1患者一般資料 355例患者中，年齡18～68歲，平均年齡(38.19±9.16)歲；男性35例(9.9%)，女性320例(90.1%)；文化程度：本科及以上學歷者居多(45.1%)；職業：有正當職業者297例(83.7%)，無業或離退休者58例(16.3%)；了解手術途徑多為其主治醫師推薦(50.1%)，也有患者通過網絡或病友推薦選擇此種手術方式；352例患者(99.2%)表示愿意將此種手術方式推薦給別人；327例(92.1%)患者認為經口甲狀腺切除術的最大優點是沒有疤痕，其余患者分別選擇手術徹底、手術安全性高、疼痛較輕、恢復較快、住院時間短以及下巴變高；患者認為術后最大不適為：下巴麻木(52.7%)，下唇麻木(11.3%)、吞咽難受(11.2%)等。

2.2患者對醫療決策參與的滿意度水平及醫患關系得分 見表1。

表1 患者對醫療決策參與的滿意度及醫患關系得分

2.3醫療決策參與的滿意度情況的單因素分析 結果顯示，文化程度、家庭月收入、做完手術時間不同，患者對醫療決策參與的滿意度得分差異有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 不同特征患者對醫療決策參與的滿意度情況

2.4醫患關系的單因素分析 單因素方差分析結果顯示，文化程度、家庭月收入是醫患關系的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 不同特征患者醫患關系情況

2.5患者參與醫療決策的滿意度與醫患關系的相關性分析 Spearman分析結果顯示，患者參與決策滿意度和醫患關系各維度均呈正相關。見表4。

表4 患者對醫療決策參與的滿意度與醫患關系的相關性分析(r)

3 討論

3.1患者對經口甲狀腺切除術的滿意度水平較高 傳統開放式甲狀腺切除術是治療甲狀腺癌的主要手術方式之一，但其手術切口易形成疤痕，嚴重影響美觀。罹患甲狀腺癌患者女性居多，部分患者對自身形象要求較高。隨著微創技術的不斷成熟，腔鏡手術的應用逐漸廣泛，現階段腔鏡手術主要經胸乳[9]、口腔入路[10]進行甲狀腺切除。本研究結果顯示，352例(99.2%)患者愿意將此術式推薦給他人，327例(92.1%)患者認為經口甲狀腺切除術的最大優點是沒有疤痕，術后不適也未給患者造成較大的影響，說明患者對經口入路甲狀腺切除術的滿意度較高，其并發癥的嚴重性和發生率往往低于傳統術式，沒有疤痕、手術徹底、手術安全性較高、疼痛較輕、恢復較快是患者選擇此種術式的原因，這與杜健[11]研究結論一致。多數患者通過醫生、家人或朋友的推薦選擇此種術式，相關科室可通過宣傳欄、短信、微信公眾號、應用程序等方式向甲狀腺癌患者推送經口甲狀腺切除術相關信息，多渠道提供醫療資源，使患者能夠根據自身情況選擇適宜治療方式，為患者積極參與醫療決策提供信息基礎。

3.2患者參與醫療決策的滿意度得分及單因素分析 本研究數據顯示，患者對醫療決策參與的滿意度總分為(87.73±12.70)分，說明患者更愿意主動參與醫療決策，且在參與決策的過程中，對提供的信息充分考慮，選擇最佳的治療方案，自主性增強。這可能是本研究對象的特殊性所致，選擇經口甲狀腺切除術的患者對于自身的美觀要求較高，同時這類患者的經濟條件較好，參與決策的意愿較強。患者參與決策是醫院質量評價的重要指標之一，目前決策模式正從醫生主導逐漸轉變為醫患共同決策，各種決策輔助工具的使用使得患者參與醫療決策程度不斷提高[12]。醫護人員重視患者參與醫療決策，患者主動參與過程中自主性和自我管理以及對治療信心加強。本研究患者參與醫療決策的滿意度的4個維度中，得分偏低的是交流、信息維度，而決策維度得分較高。說明醫護人員要給患者提供充足的醫療護理信息及手術可能出現的并發癥與不適，讓信息透明充足。由于不同患者的信息需求有差異，而患者術后出現并發癥的情況亦不盡相同，臨床醫生無法一對一向患者提供精準化建議[13]。可根據張璟等[14]的研究結論對患者進行個性化干預，也可利用信息化手段為患者提供便利可得的醫療資源。由于臨床醫療壓力重，醫護人員通常兼具科研、醫院管理等任務，這導致醫護人員和患者溝通交流的時間和深度都有限。提示醫護人員要重視與患者充分交流，了解患者的心理狀況與需求，及時響應患者。本研究結果顯示，患者家庭月收入、文化程度、術后康復時間不同，其參與決策滿意度也不同。提示醫護人員尤其要重視收入低、文化程度低、做完手術時間短的患者。這是由于收入低的患者對醫療費用比較關注；文化程度低的患者理解能力有限，對信息的接受能力與決策能力較差；剛做完手術的患者，對醫療護理程序不熟悉等，這幾類患者可能需要醫護人員更多的指導。醫護人員要充分考慮個體差異性，溝通方式要因人而異，形式可以多樣化，如定期開展疾病相關知識講座，通過微信群為患者提供互相溝通的平臺和同伴支持，增加患者的知識和信息儲備，提高患者醫療決策的參與度，從而提高決策參與的滿意度。

3.3醫患關系得分及單因素分析 本研究醫患關系得分為(60.19±5.65)分，與鄧芳[15]研究相比醫患關系較緩和，這可能與該研究病種為甲狀腺癌的特殊性有關，患者及家屬知曉甲狀腺癌的預后較好，因而心理負擔相對較輕。患者對醫生的滿意度以及醫生平易近人維度各條目均分分別為(4.65±0.43)分、(4.62±0.45)分，滿意度得分較高，說明醫護人員工作態度較好，患者感知到服務預期；但平易近人維度條目均分稍低，可能由于腫瘤患者具有心理脆弱性，提示臨床醫務工作者在與患者進行溝通時注意方式，可通過肢體語言、微表情管理增加親和度，進一步縮小醫患距離[16]，亦可利用虛擬現實等人工智能進行小組式場景培訓[17]，提升醫護人員參與熱情，并提高其溝通能力。單因素方差分析結果顯示，患者文化程度、家庭月收入水平不同，醫患關系存在差異。教育程度、家庭月收入越高，醫患關系越好，原因可能是這類患者更關注醫療效果、更理解醫護人員。經口甲狀腺手術完成后，甲狀腺癌患者需要終身服藥，月收入較低的患者的經濟負擔加重，相關負性情緒的產生一定程度上影響醫患關系。提示醫護人員應尤其注重文化程度、家庭月收入較低的患者，改善醫患關系。

3.4患者醫療決策參與滿意度和醫患關系的相關性 本研究結果表明，患者對醫療決策參與的滿意度和醫患關系各維度均呈較強正相關(r=0.675，P<0.01)。其中，醫生平易近人與總滿意度及信心相關系數最高(r=0.685)，這說明醫護人員的態度在很大程度上影響患者對醫療決策參與的滿意度。醫患共同決策讓醫生的角色從領導者轉變為引領者，為患者提供足夠的治療信息，治療全程中能將溝通落到實處，患者能夠充分思考利弊，自主決策，對可能出現的結果有足夠心理準備，并提早做好安排與應對，實現醫患共同決策，并促進醫患和諧。

綜上所述，患者對醫療決策參與的滿意度較高，醫患關系較好，且兩者呈較強正相關。提示臨床醫務人員及時告知患者醫療相關信息，加強溝通，鼓勵患者積極參與醫療共同決策，提升患者的自我效能感，增強信心，提高患者對醫療決策參與的滿意度，有利于改善醫患關系。本研究的不足之處在于樣本選擇有局限性，僅為同一所醫院的經口甲狀腺切除術后患者，后續需擴大樣本量驗證結論的普遍性；同時，由于經口甲狀腺切除術式相比傳統術式具有一系列優點，可能存在樣本選擇偏差，未來研究可比較傳統開放術式及經口甲狀腺切除術式患者參與醫療決策的滿意度。