煙霧病行血運重建術后缺血性腦卒中發作的危險因素分析

黃志剛，徐其嶺，黃朝帥，王國文，崔丙周

河南中醫藥大學人民醫院神經外科，河南 鄭州 450000

煙霧病（moyamoya diseases，MMD）是一種病因未明、臨床罕見的腦血管畸形疾病，其主要的特征為雙側頸內動脈末端慢性進行性狹窄或閉塞［1］。目前該病的主要治療方式為顱內外血運重建手術，通過改善腦部患處血供，降低腦卒中的發生，其有效性已得到驗證［2］，但是臨床發現，部分接受了血運重建術的患者，術后仍繼發腦卒中的發生，且以腦缺血事件多見，影響該卒中事件發生的因素，國內外報道較少，本研究旨在探討接受顱內外血運重建術的煙霧病患者，影響其缺血性腦卒中發作的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016 年6 月—2019 年11 月于鄭州人民醫院神經外科就診的64例行顱內外血運重建術的煙霧病患者為研究對象。

1.1.1 入選標準：術前均通過DSA 確診為煙霧病或煙霧綜合癥；均接受單側或雙側顱內外血運重建手術。

1.1.2 排除標準：依據中國煙霧病診療指南排除其他類型頸內動脈狹窄疾病；未接受任何顱內外血運重建手術（包括直接、間接、聯合）；手術后無隨訪信息者。

1.1.3 分組：依據隨訪結果，將顱內外血運重建術后是否繼發缺血性腦卒中分為兩組，卒中組（8 例）和未卒中組（56例）。

1.2 數據收集及影響因素設置

1.2.1 一般資料：患者性別、年齡，吸煙史，設置吸煙史的標準：截止手術前，已連續或累積吸煙5 年以上，每天吸煙至少10支。

1.2.2 既往病史：是否合并高血壓病、糖尿病，術前是否合并腦卒中發作，包括TIA、腦梗死、腦出血等。

1.2.3 術前檢查結果：Suzuki分期。

1.2.4 是否存在自發性頸外動脈向顱內代償血管形成。

1.2.5 手術方式：單側或雙側，血運重建方式（直接、間接、聯合）。

1.2.6 術中處理：術中腦膜中動脈保護情況。

1.2.7 術后隨訪：手術后6個月電話隨訪及門診復查。

1.3 統計學方法

使用SPSS 22.0 軟件處理數據，符合正態分布數據以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布定量資料采用Wilcoxon 秩和檢驗。因卒中組樣本量較少（＜40），計數資料比較采用Fisher 確切概率法替代χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般基線資料比較

卒中組、未卒中組患者性別、患高血壓病分布比較差異無統計學意義（P＞0.05）；而兩組中年齡、吸煙史、糖尿病史分布比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術前評估與術中操作之間差異的比較

術前是否合并腦卒中、接受單側或雙側手術方式在兩組分布比較中差異無統計學意義（P＞0.05）。術前評估中有顱內代償血管形成、Suzuki 分期，以及手術中是否完整保存腦膜中動脈、顱內外血運重建方式等4 個因素的分布比較中差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 一般基線資料對比

2.3 影響術后缺血性腦卒中發作的多因素logistic回歸分析

將吸煙史、糖尿病史、顱內代償血管形成、血運重建方式、腦膜中動脈保存、Suzuki 分期作為自變量，進行多因素logistic 回歸分析。結果顯示：吸煙史、糖尿病史、血運重建方式、Suzuki 分期是影響術后繼發缺血性腦卒中發作的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

2.4 年齡在血運重建術后腦卒中發作中的的預測價值

采用ROC曲線分析年齡對血運重建術后繼發缺血性腦卒中發作的預測價值。最佳切點定義為敏感性和特異性最大值點對應的預測值。年齡曲線下面積為0.719（95%CI ：0.560，00.877），最佳切點為41.5 歲，敏感87.5%，特異性為46.4%，見圖1。

圖1 年齡的ROC曲線

3 討論

2012 年日本發布新的MMD 診療指南［3］，指出顱內外血運重建術仍為MMD 的主要治療方式，其降低腦卒中發病率已被證實。2018年新的研究重申血管重建術在降低卒中復發方面的作用［4］。部分學者指出缺血型MMD 患者在行血管重建術后未發現短期獲益依據［5］。臨床診療活動中，仍然有部分患者在接受血運重建術后，無論是近期還是遠期，仍有少數發生了腦卒中事件，且以缺血性腦卒中多見，而影響缺血性腦卒中發生的影響因素目前爭議較大［6］，我們通過回顧性分析探究接受了顱內外血運重建術的煙霧病患者臨床資料，分析術后發生缺血性腦卒中與未發生人群之間的差異，尋找影響術后卒中發生的影響因素。

表2 術前評估及術中操作對比 例

表3 影響術后缺血性腦卒中發作的多因素logistic回歸分析

有報道指出，煙霧病行顱內外血運重建術后，其重建效果受性別、首次手術年齡等因素影響［7］。受限于樣本量小，本研究顯示性別無明顯差異，而兩組患者年齡分布有差異，其中卒中組中位年齡明顯高于未卒中組，MMD 是一種進展性疾病，指南建議早發現、早治療，年輕患者其腦部血管大多尚未閉塞，在此階段行血運重建術其腦部血流動力學更易恢復到正常水平，本研究采集的煙霧病患者都是首次接受血運重建手術，結果與以往報道相符。

既往研究指出吸煙、血糖代謝異常會增加血運重建術后缺血性卒中風險［9］，吸煙及血糖異常可通過升高纖溶酶原激活物抑制因子及纖維蛋白水平，影響凝血與纖溶進程，從而增加血栓形成風險。本研究中吸煙史作為卒中的暴露因素，其誘發卒中的風險是不吸煙的9 倍，糖尿病作為暴露因素其風險是不患糖尿病患者的8.33倍。

顱內外代償路徑原本不存在，煙霧病所致的局部缺血促進了側支循環血管生成，這些患者其血運重建術后效果較好［7］，但其未闡述是否會降低缺血性腦卒中發生的風險，本研究結果顯示未形成顱內代償血管作為暴露因素，其導致卒中的風險為有代償血管患者的6.33倍。煙霧病患者發生缺血性腦卒中的發病機制主要為腦部血流動力學受損，顱外代償血管的形成，通過改善缺血大腦組織的側支循環，在理論上增加了腦血管儲備，降低了卒中風險［7-8］。MMD是進展性的疾病，有報道其Suzuki分期與有無顱內外血管形成有一定的關聯［7］。對于年輕、Suzuki 分期處于早期（Ⅰ～Ⅲ期）的患者，血運重建術后的效果較好，這和這些患者早期易形成穩定的代償血運通道有關，本研究中，對比分析Suzuki 早期和中晚期患者，中晚期較早期患者更容易發生缺血性腦卒中。

在手術過程中，腦膜中動脈作為大多數煙霧病患者主要的顱內代償血管，術中是否完整保存可能會影響已經形成的側枝供血路徑［9］，本研究中，術中腦膜中動脈未完整保存顯示更高的風險誘發術后卒中的發生。而在血運重建方式選擇上，以往的研究指出從長遠來看，直接重建對整體病情的改善要好于間接重建術［10］。而最新研究顯示，不管是兒童還是成年人，5 年以上隨訪數據顯示病情轉歸良好率，間接和聯合重建的差異不大，但均優于直接重建術［11］。因直接重建術在供體、受體血管選擇上受術者主觀因素影響較大，術后各區域的腦灌注情況難以精準把控，以至于術后短期內，患者病情均有不同程度地改善，而長遠觀察發現，直接重建的血運通道都有不同程度的退化，這也為后期繼發缺血性卒中發作埋下了伏筆。對于聯合重建術來說，早期受益于直接重建搭建的血流，后期間接重建開始運作，則可以依據腦部缺血的程度合理地分配血流，從而達到持久、穩定的血流供應，降低了后期缺血卒中發生的隱患［12］。本研究顯示聯合重建術在降低缺血卒中發生上，要優于直接和間接重建術。

煙霧病患者病史中的高齡、長期吸煙史、合并糖尿病是其行血運重建術后繼發缺血性卒中發生的危險因素，術前評估中，Suzuki 分期早期及有顱外代償血管形成可降低該卒中的發生，而在手術過程中，完整保護腦膜中動脈、聯合重建血運方式降低術后缺血性卒中發生。受限于本研究樣本量小，仍需多中心、大樣本的研究論證。