“將健康融入所有政策”的領導與溝通機制

王 麗，楊金俠，劉瑾琪

安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，安徽 合肥 230032

“健康決定因素多元化”的觀點由世界衛(wèi)生組織（WHO）于1978年在《阿拉木圖宣言》中提出。之后，將健康融入公共政策的理論與實踐不斷延伸和拓展，并于2006年在芬蘭正式提出“將健康融入所有政策”（health in all policies，HiAP）的理念［1］。芬蘭、泰國、挪威、澳大利亞、美國等相繼對HiAP 開展不同形式的實踐探索［2］。在研究層面，學者主要圍繞HiAP 的內(nèi)涵、實施策略、影響測評和健康影響評估等方面開展研究。如Puska［3］基于理論介紹了HiAP的內(nèi)涵及其在相關國家的實施情況；Newman 等［4］認為解決肥胖問題需要通過實施HiAP，促進衛(wèi)生和非衛(wèi)生部門共同應對；De Leeuw 等［5］則從問題重新定義、現(xiàn)有政策對HiAP的阻礙評估以及如何開發(fā)基于HiAP 的替代方案等討論HiAP 的實施。Storm［6］、Lawless［7］、Bauman［8］等學者分別對HiAP實施階段評估，HiAP管理結構和路徑的影響評估，以及HiAP對中長期結果的影響開展研究。另外，健康影響評估也是研究HiAP的一個重要視角［9］。

近年來，我國越來越重視國民健康的復雜影響因素。2016年，習近平總書記指出，“將健康融入所有政策”是“應當堅持的、正確的衛(wèi)生與健康工作方針”［10］。由此，正式開始對HiAP 中國實現(xiàn)路徑的探索與實踐。我國對HiAP 的研究起步較晚，最早的研究活動是國家衛(wèi)生健康委員會（簡稱衛(wèi)健委）參與第八屆全球健康促進大會，圍繞HiAP 的理論基礎、實踐經(jīng)驗進行探討。隨后，在2013年中國衛(wèi)生論壇上，陳竺以《健康寓于萬策》為題演講，指出HiAP的重點在于行動策略研究。2014年，張艷春等［11］基于對上海、蘇州、長春三市健康城市建設的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)HiAP在我國缺少多部門合作和有效監(jiān)督約束機制，姜方平等［12-14］也基于健康城市建設、健康促進活動等探索HiAP的實際應用。袁雁飛等［15-18］從理念、內(nèi)涵、發(fā)展以及國際經(jīng)驗等方面進行HiAP 的傳播和普及工作。汪志豪等［17］也基于各自研究領域從戰(zhàn)略層面對HiAP進行評論和解析。

綜上所述，我國相關研究仍然集中于衛(wèi)生這一單一領域，而且多作為理念進行倡導，對于其他部門如何參與HiAP沒有具體的落實機制。根據(jù)2013年《赫爾辛基宣言》的定義，HiAP 指“健康不僅僅受到衛(wèi)生部門制定的政策影響，其他部門（如教育、交通、農(nóng)業(yè)、環(huán)境等部門）制定的政策也影響著人群的健康，因此要求政府各部門、私人部門和民間團體開展協(xié)同合作以解決復雜的健康問題”［19］。可以看出，如何在衛(wèi)生部門與眾多非衛(wèi)生部門間就健康問題實現(xiàn)協(xié)同合作是HiAP的關鍵［17-18］。2014年，世界衛(wèi)生組織（WHO）提出實現(xiàn)HiAP 要解決的6 個關鍵問題中，有3 個是關于領導與溝通合作問題，分別是：確定牽頭單位，建立適當?shù)慕M織機構支持HiAP；建立定期對話平臺，促進部門間對話和行動；利用公眾討論傾聽來自政策制定者、執(zhí)行者和被影響者的想法、建議。因此，研究HiAP 如何在中國落地必須要關注如何實現(xiàn)有效領導和溝通。

2019年8月，中共中央、國務院提出“支持深圳建設中國特色社會主義先行示范區(qū)”，為我國到2035年基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化提供城市范例［20］。深圳市衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展在全國處于領先狀態(tài)，作為廣東省健康城市建設試點城市，各項指標居于全國前列，提出打造“全國最干凈城市”［21］。深圳也是我國醫(yī)改探索的前沿陣地，正在全面建設成衛(wèi)生強市。在西方國家，大城市是HiAP 發(fā)展的優(yōu)先策略［22］。本研究以深圳市為案例，采用質性研究方法，對實現(xiàn)HiAP 可能的領導和溝通機制進行分析。深圳是“一座充滿魅力、動力、活力、創(chuàng)新力的國際化創(chuàng)新型城市”［21］，其社會經(jīng)濟發(fā)展經(jīng)驗曾輻射到全國很多區(qū)域。筆者認為，深圳市對HiAP 的探索和成效會對我國其他地域HiAP 的行動落實產(chǎn)生重要影響。

一、資料和方法

采用質性研究方法。資料來源包括：①文獻研究。通過知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、Web of Science、Pro?quest、Pubmed 等收集HiAP 領導與溝通機制相關的中英文文獻資料。②通過重點知情人訪談收集資料。對20 名相關人員開展深度訪談。訪談對象包括深圳市衛(wèi)健委公共衛(wèi)生處、醫(yī)政處各1 名工作人員，深圳市健康促進中心2名工作人員，深圳市人居環(huán)境委員會、市教育局、市公安局、市城管局等部門各1 名工作人員；深圳市某區(qū)級層面衛(wèi)生、疾控、教育、交通、社保、公安、民政、城管、婦聯(lián)、體育、市場監(jiān)督等部門管理人員各1名。所有訪談經(jīng)過允許進行錄音或筆錄，并進行轉錄和整理。每人約訪談40分鐘。文本內(nèi)容由受過質性研究培訓的研究者進行編碼分析。

二、結 果

根據(jù)訪談結果，發(fā)現(xiàn)四個關鍵主題，為領導的積極認知、權威性領導組織體系、溝通合作機制的整合提升、創(chuàng)新性監(jiān)督和反饋機制。

（一）領導對HiAP的積極認知

政府機構或公共部門中，領導尤其是主要領導的認知，對機構工作內(nèi)容和方向有較強的引導性。同樣，領導對HiAP 的認知很大程度上影響這項工作的開展與成效。WHO 在國際著名期刊《柳葉刀》呼吁，國家元首和政府首腦需要對健康問題，如目前全球面對的慢性病防治負主要責任，而非僅委托給衛(wèi)生部長［23］。因為衛(wèi)生與健康事業(yè)需要諸多部門的通力合作，領導重視才能使該問題在政治意愿和資金方面得到應有的支持［23］。長期以來，國內(nèi)生產(chǎn)總值（gross domestic product，GDP）成為考核地區(qū)發(fā)展的核心指標，也是政府部門工作的重心。經(jīng)濟發(fā)展之外的指標則為從屬地位。近年來，隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，國家層面越來越認識到生態(tài)環(huán)境保護、社會民生發(fā)展、衛(wèi)生與健康等的重要性，告別“唯GDP 政績觀”越來越成為共識。習近平總書記在多個場合強調(diào)衛(wèi)生與健康工作的重要性。在此背景下，“健康中國”“將健康融入所有政策”上升為國家層面的戰(zhàn)略和方針。

盡管本次研究未直接訪談深圳市黨政高層領導，但根據(jù)訪談信息，被訪者認為深圳市領導對衛(wèi)生與健康工作有良好認知，能夠大力支持“健康城市”建設和HiAP 的推進與落實。同時多數(shù)被訪者認為，領導認識是影響一項工作落實程度的重要因素，由此提出“領導培訓班”的思路。即在建立HiAP運行機制的同時，要多舉辦領導培訓班，向各級相關部門領導灌輸健康意識，使其在工作中能夠自然而然地想起健康，從而促使本部門積極參與到Hi?AP。這也客觀反映了領導認知的重要性。

市級和區(qū)級各部門管理人員在訪談中也表現(xiàn)出對HiAP 理念的高度認同，認為日常工作中已涵蓋健康相關工作，對于推動HiAP 落實也抱有較為積極的態(tài)度，認為“這是一個好事情”。同時深圳市重點推進健康社區(qū)、健康單位和健康家庭等“健康細胞”工程建設。在健康管理方面重視防治結合，預防為主的理念，如健康教育與促進中心（簡稱健促中心）有關領導認為，“健康應該做到預防為主，公共財政對衛(wèi)生的投入應該主要投向疾病預防領域，而不是患病后的治療”。總體來看，深圳市HiAP運行環(huán)境良好，當?shù)卣I導思想先進，對衛(wèi)生與健康事業(yè)大力支持、積極推進。

一些被訪領導還討論了經(jīng)濟發(fā)展和健康的關系，認為應該在維護人民健康和促進經(jīng)濟發(fā)展之間找到一個平衡點，體現(xiàn)了領導層面對HiAP 實施較為客觀和理性的認知。

“如果所有事情都要考慮到健康，那么經(jīng)濟政策就會受到影響，所以我們必須在健康與經(jīng)濟發(fā)展之間找到一種平衡，這也是‘將健康融入所有政策’推行不容易的原因。因此實際上‘將健康融入所有政策’應在健康、經(jīng)濟、人民生活水平總的考量上面做到一種平衡。”

（二）權威性HiAP領導組織體系

目前，深圳市尚未建立專門的HiAP 領導組織體系，在體系建設方面，存在職能慣性、條塊分割、被動反應等特點。深圳市2017年從健康教育與健康促進工作入手，明確開展健康相關促進工作，這可能是深圳市健促中心較早關注深圳HiAP 實施路徑的重要原因，在具體推動過程中也體現(xiàn)出其“職能慣性”的特點。該中心原為深圳市健康教育研究所，是隸屬于市衛(wèi)健委的財政全額撥款事業(yè)單位，業(yè)務職能包括健康促進、健康評價、健康行為方式倡導等，符合HiAP 內(nèi)涵要求。因此深圳市對HiAP的積極探索與深圳市衛(wèi)健委和隸屬的健促中心的職能慣性密切相關。如2016年國家頒布“將健康融入所有政策”方針后，深圳市積極出臺一系列健康教育與健康促進政策，嘗試通過政策引導、部門協(xié)調(diào)、社會動員、個人參與等，充分調(diào)動社會各方面的積極因素，共同促進居民健康，形成了自上而下、從醫(yī)院到醫(yī)務人員、從學校到社區(qū)的全市性健康促進運動。

盡管如此，衛(wèi)健委因與健康相關的其他機構，如環(huán)保、交通、教育、城管等部門同為職能型組織架構，橫向上形成各成體系、各負其責的局面，而HiAP的關鍵是衛(wèi)生部門和眾多非衛(wèi)生部門實現(xiàn)有效的溝通、協(xié)作，因此，目前這種各司其職的現(xiàn)狀制約了有效領導組織體系的形成。

同時，在訪談中發(fā)現(xiàn)，其他的相關部門對HiAP的實施仍然以被動反應為主，并未形成主動、自覺將部門決策納入HiAP 體系的意識。各個部門雖然在業(yè)務工作中包括和健康關系密切的內(nèi)容，但相關工作停留在履行部門職責或完成上級任務的被動反應層面。被訪人員普遍認為HiAP 缺少一個權威的牽頭機構，而領導組織體系的權威性對HiAP 的落實有關鍵意義。

（三）HiAP溝通協(xié)調(diào)與合作機制的整合與提升

深圳市當前HiAP 溝通協(xié)調(diào)機制呈現(xiàn)出非正式溝通機制和類似溝通機制重復建設并存的現(xiàn)象。一方面，由于領導組織體系尚未形成，正式的跨部門溝通協(xié)調(diào)機制尚在醞釀階段。這種情況下，涉及到部門合作的工作，其溝通協(xié)調(diào)存在依靠非正式渠道或機制的情況。訪談中，多個被訪人反映在需要部門合作的時候，會利用自己的“熟人關系”或“私人關系”，實現(xiàn)部門間的支持與配合。如深圳市在“健康城市”實施過程中，基層社區(qū)層面也開展了“健康細胞”等活動。區(qū)級的被訪者認為，基層的活動實施因涉及眾多人群，溝通協(xié)調(diào)比較困難。為了打破溝通障礙，一些基層工作者利用私人關系開展工作。

“這種工作開展起來比較麻煩，有的時候群眾不配合，有的時候人家上班了不在家，我們?nèi)チ嘶顒右查_展不起來。我們怎么辦呢？就去找社區(qū)的熟人，請他們幫忙。不靠這些，也沒辦法。以后再開展活動再說吧，哪能想那么多呢？”

另一方面，盡管沒有專門的HiAP 溝通機制，但由于各部門不斷開展健康相關活動，逐漸形成了多個類似的溝通協(xié)調(diào)機制，即存在重復建設情況。如目前有醫(yī)改領導小組、控煙領導小組、慢病領導小組和健康城市創(chuàng)建領導小組等。訪談發(fā)現(xiàn)，這些領導小組都基本涵蓋了深圳市與健康相關的部門。重復建設導致領導小組成員疲于開會應付各種工作任務，缺乏有效精力和系統(tǒng)視野開展規(guī)劃、協(xié)調(diào)與資源整合工作。本研究在某區(qū)現(xiàn)場調(diào)研中，原計劃采用座談會方式，其中1 名被訪者對各部門一起開會存在誤解，提出：“天天都是把我們喊過來開會，我們的時間都耗在這上面了，手頭的日常工作都堆在那里，沒法完成。需要我們部門怎么配合，直接和我們說，不然大家都在這里陪會耽誤時間。”

本研究發(fā)現(xiàn)，被訪者還缺乏對HiAP 溝通機制的正確認知。HiAP已經(jīng)上升為國家方針，其溝通協(xié)調(diào)機制也相應更為宏觀、層級更高，區(qū)別于具體工作領域的協(xié)調(diào)機制。但多數(shù)被訪者并未重視戰(zhàn)略層面溝通協(xié)調(diào)與合作機制的構建。盡管一些被訪者提出從立法層面規(guī)范和約束相關部門主動參與HiAP工作，總體來看目前的溝通與合作呈現(xiàn)出非正式性、傳統(tǒng)慣性或臨時依靠其他工作組織體系等特點。

（四）HiAP監(jiān)督與反饋機制

監(jiān)督與反饋機制是實現(xiàn)有效領導與溝通的重要因素。目前，深圳市對HiAP 落實成效尚缺乏較為成熟的監(jiān)督與反饋機制，但根據(jù)訪談信息，一些具有創(chuàng)新性和前瞻性的思路和實踐已經(jīng)開始出現(xiàn)。如社會生態(tài)環(huán)境越來越成為影響人們健康的關鍵因素，“社會公眾在合理膳食、適當運動的同時，卻無力避免運動中污染空氣吸入、飲食中抗生素、激素殘留等對自身健康的影響”［17］。為了減少GDP考核對生態(tài)環(huán)境和人民健康帶來的消極影響，深圳市一些地區(qū)嘗試開展城市生態(tài)系統(tǒng)生產(chǎn)總值（GEP）核算與評估，這有利于從環(huán)境層面落實HiAP，也有利于提供生態(tài)環(huán)境方面的信息反饋，作為監(jiān)管的重要依據(jù)。2018年底，深圳市市場和質量監(jiān)督管理委員會正式發(fā)布《鹽田區(qū)城市生態(tài)系統(tǒng)生產(chǎn)總值（GEP）核算技術規(guī)范》，是全國首個城市GEP 核算地方標準。一些被訪者認為，“GEP 作為GDP 的平行指標，是對健康影響因素較好的檢測、反饋和監(jiān)督機制”。

另外，在訪談中，一些被訪者提出HiAP 的監(jiān)督與反饋機制必須納入群眾參與和群眾賦權。群眾參與和群眾賦權是公共管理中較為前沿的理論，盡管提出較早，但在我國治理實踐中仍然方興未艾。下面的訪談內(nèi)容是一位被訪者以深圳磁懸浮列車的停建為例，強調(diào)群眾參與在監(jiān)督中的重要作用。

“深圳要建設磁懸浮列車，遭到了東部市民的強烈反對。磁懸浮列車建設時要討論對人們健康有沒有影響，政府在決策過程中有沒有考慮對公眾健康的影響？如果沒有這些民眾的參與，最后會怎么樣？很難想像，所以要給群眾賦權，他們的健康讓他們自己參與決策。”

健康影響評估機制是本次訪談的重點內(nèi)容。一些被訪者認為健康影響評價機制非常必要，但最好由非政府組織（non?governmental organization，NGO）或者科研院所等第三方完成，而且不宜和簡政放權相沖突，如不能作為前置審批條件，目的應該主要用于政策改進。

“在各部門都建立健康影響評估機制，也是難度很大的一件事。如果將評價結果作為前置審批條件，和國家正在倡導的簡政放權工作方向也不一致。可以參考泰國健康促進基金會，成立NGO 或利用科研院所等外部機構，將健康影響評估工作放到外部做，且不將健康影響評估作為前置審批的條件，但需作為一個政策制定和出臺的必要程序，也即是說評估結果并不是為了否定某個方案，而是用于改善方案，每個部門都需委托自己行業(yè)內(nèi)的NGO 或學術組織進行健康影響評估，并將其用于政策改良。”

三、討 論

深圳市作為全國性經(jīng)濟中心城市和國際化城市，實施HiAP 有良好的經(jīng)濟基礎和社會環(huán)境，健康事業(yè)發(fā)展也處于全國前列。目前，深圳市衛(wèi)生部門和下屬的健促中心已經(jīng)從健康教育和健康促進等工作入手，對HiAP 的運行機制和實施路徑開展積極探索，其他相關部門在日常工作中也包括一些和健康相關的內(nèi)容。總體來看，深圳市相關部門領導層和管理人員比較認同HiAP 理念，對健康事業(yè)持積極態(tài)度，實踐層面也給予大力支持。但目前深圳市尚未形成專門的、權威性HiAP 領導組織體系，存在類似溝通合作機制重復建設以及如何有效整合的問題，并出現(xiàn)依靠非正式機制的情況。同時，Hi?AP落實成效尚缺乏較為成熟的監(jiān)督與反饋機制，但深圳市在社會生態(tài)考核、群眾參與、健康影響評價等方面有開創(chuàng)性探索和較為明確的思路。

縱覽國際，部分發(fā)達國家已經(jīng)設計出符合自身國情的HiAP 領導與溝通機制，并運用于實踐［16，24］。國際上大致包括以下幾種模式：①多部門參與的永久性委員會模式。代表國家有芬蘭、法國和斯洛文尼亞等。委員會為落實HiAP 而專門設立，主要職責是處理健康相關的政策和項目；②基于高層領導承諾和現(xiàn)有組織體系的實施模式。代表國家為澳大利亞。該模式由高層領導作出執(zhí)行承諾，健康部門協(xié)助，并通過現(xiàn)有的跨部門委員會進行具體的領導、溝通和實施工作；③臨時機構模式。以東歐一些國家如烏克蘭、塞爾維亞、阿爾巴尼亞等為代表。臨時機構由相關政府部門組成，偏向于解決具體的健康問題；④立法模式。代表國家有泰國、挪威等。如泰國通過法律規(guī)定，國家的煙草和酒精消費稅的2%用于健康促進活動，2007年頒布的《國家健康法案》指出，要確保公眾擁有因政策實施和項目開展所致的健康影響知情權，并有反饋意見的權利和渠道。挪威立法積極開展健康影響評估，促進多部門合作。

我國在跨部門領導與合作溝通機制上也有很好的實踐經(jīng)驗。如20世紀50年代設立的愛國衛(wèi)生運動委員會（簡稱愛衛(wèi)會）是各級政府關于衛(wèi)生事業(yè)的議事協(xié)調(diào)機構，由黨、政、軍、群等多部門組成，其辦事機構是在全國各地設立的愛衛(wèi)會辦公室，歸各級政府領導，被公認為是衛(wèi)生事業(yè)多部門合作的典范［25］。2017年7月5日，世界衛(wèi)生組織向中國政府頒發(fā)社會健康治理杰出典范獎，旨在表彰中國愛國衛(wèi)生運動取得的成就［26］。全國愛國衛(wèi)生運動辦公室于2018年4月發(fā)布《健康城市評價指標體系》，強調(diào)“大衛(wèi)生、大健康”理念，這些可以作為各地Hi?AP實施的基礎。

我國其他地方在HiAP 探索實踐中，也積累了一些經(jīng)驗。“健康鎮(zhèn)江”的實施表明，健康促進委員會模式是HiAP 在我國早期實踐的重要形式［12］。山東東營墾利區(qū)建立公共政策健康審查制度，對各類政府政策開展健康審查，在制定健康相關重大政策時，需要向健康專家委員會征詢意見［13］。湖北宜昌市西陵區(qū)將“健康影響評價”作為HiAP實施的重要抓手［13］。上海等地經(jīng)驗表明，慢病防控的可持續(xù)性，需要成立政府主導的跨部門合作機構，促使利益相關主體積極參與，利用健康影響評價等工具，形成有效監(jiān)督約束機制［11］。“健康江蘇”建設強調(diào)在制定經(jīng)濟社會發(fā)展政策時，考慮其對健康的影響［27］。蘇州形成了“531”市民健康計劃，探索構筑融預防、救治、防控于一體的市民健康綜合服務體系［28］。

基于深圳市良好的HiAP 實施基礎和環(huán)境，本研究認為，深圳市形成有效的HiAP 領導與溝通機制需要從以下幾個方面著手（圖1）。①深圳作為經(jīng)濟特區(qū)，享有一定的立法權，領導層面對健康事業(yè)和HiAP 有良好認知。因此深圳市可以借鑒泰國模式，將一些健康相關政策問題通過立法進行規(guī)范和約束，確保相關部門在政策實施、項目開展過程中不損害公眾健康，同時敦促各方共同促進健康事業(yè)發(fā)展。②領導組織體系和溝通機制方面，筆者建議采用基于高層領導承諾的現(xiàn)有組織體系優(yōu)化整合模式。政府和相關部門高層領導應該對HiAP 作出積極而明確的承諾。同時，可以整合目前的議事協(xié)調(diào)機構，如醫(yī)改領導小組、控煙領導小組、慢病領導小組、健康城市創(chuàng)建領導小組等，形成更高層級、更宏觀的跨部門領導和溝通體系，可以對諸多涉及健康的具體問題開展溝通合作，如醫(yī)改、控煙等。愛衛(wèi)會的模式可以作為重要的參考或構建基礎。③在監(jiān)督和反饋機制上，要創(chuàng)新思維，發(fā)展有效的考核機制，如探索開展類似環(huán)境評比的健康影響評價，但不宜將其作為審批條件，而是主要用于政策改進；同時暢通信息反饋渠道，充分利用各種方式讓多元主體參與到HiAP 的議程確立、政策方案研制、政策執(zhí)行和政策評估等過程中。

圖1 深圳市HiAP領導與溝通機制建議圖示

HiAP 要求政府各部門、民間團體等開展協(xié)同合作以解決健康問題。如何實現(xiàn)有效的領導與溝通機制是HiAP 從紙面倡導到實踐行動的關鍵。本研究發(fā)現(xiàn)，深圳市有良好的執(zhí)行HiAP 的基礎，但目前尚未形成成熟的領導機制和溝通、反饋機制，未來可在現(xiàn)行基礎上充分利用地區(qū)的立法權，加強高層領導承諾，整合提升現(xiàn)有的溝通機制，繼續(xù)創(chuàng)新監(jiān)督和反饋機制，使HiAP 真正落到實處。