基于DTPB?PRT模型的遠程會診影響因素探究

徐 慧，周 典，2，羅益佳，田 帝，吳 燁

1.安徽醫科大學衛生管理學院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫科大學第一附屬醫院院長辦公室，3.人事處，安徽 合肥 230022

遠程會診，就是利用電子郵件、網站、電話等現代化通訊工具，為患者完成病歷分析、病情診斷，進一步確定治療方案的治療方式［1］。遠程會診不僅能滿足患者的醫療需求，而且極大地突破了時間和空間的限制。2014年國家衛生健康委員會發布《關于推進醫療機構遠程醫療服務的意見》，就推進醫療機構遠程醫療服務提出相關意見。2016年，安徽省衛生健康委員會（簡稱衛健委）發布了《遠程醫療信息系統基本功能規范》［2］，2018年國家衛健委和國家中醫藥管理局組織制定了《遠程醫療服務管理規范（試行）》，進一步完善和規范了遠程會診。

遠程會診自實行以來，取得了一定的成效，使患者享受到上級醫院同質化服務的同時，提升了基層醫療機構技術水平和服務能力。但遠程會診在實施過程中仍然面臨許多問題，主要集中于患者的參與度和滿意度較低。遠程會診作為一種新型移動醫療，現有研究基于不同視角對其影響因素進行了深入探究，但主要從外部客觀因素入手，較少從患者認知角度進行研究，且理論框架所考慮因素維度較為單一，研究方法也多為Logistic 和Probit 模型，難以表達多個因變量之間的相互作用。據此，本文以解構式計劃行為理論（decomposed theory of planned behavior，DTPB）模型為理論框架，引入感知風險理論（perceived risk theory，PRT）、醫療費用等相關變量，構建結構方程模型，以此來尋找影響患者對遠程會診持續使用行為的影響因素。

一、理論模型與假設

（一）相關理論模型

1. DTPB模型

計劃行為理論（theory of planned behavior，TPB）是一種行為改變的理論模型，由行為態度（正面或負面），主觀規范（執行或不執行建議行為的社會壓力）和感知行為控制（執行行為的能力或難度）構成［3］。TPB 模型本質上是主觀的，很難具有普遍適用性［4］。針對TPB 的問題，Taylor 和Todd 在此基礎上提出了DTPB 模型，相較于傳統TPB 模型具有更強的解釋力，適用于多個領域［5］。其中，DTPB 模型將主觀規范分解成同級、上級等社會影響因素。

2. PRT

許多學者對感知風險進行了研究并對其定義，Peter 和Ryan 將感知風險定義為對購買行為的抑制作用，因為存在預期的購物或行為損失，并細分為時間風險、身體風險、心理風險等類型。

本文借助DTPB 模型、PRT 等來設計相關維度，尋找影響患者使用遠程會診的原因，并提出本文相應的八個假設。問卷分為兩部分：一般人口學特征和患者影響因素。其中患者影響因素分為感知有用性、感知易用性、感知風險、社會因素、醫療費用感知、主觀規范、態度和行為意向8 個維度，包括32個條目。具體條目如下。

感知有用性維度：①與傳統就醫方式相比，您覺得遠程會診更加方便；②您覺得通過遠程會診進行醫患溝通更省時省力；③您覺得通過遠程會診治療效果更好。感知易用性維度：①遠程會診容易滿足您的看病需求；②您認為遠程會診治療方式很容易接受；③借助遠程會診平臺實現的醫患溝通方式很容易接受。感知風險維度：①您擔心遠程會診會導致個人隱私信息被挪作他用；②您擔心遠程會診會導致個人信息被不法分子獲取、濫用、傳播；③您擔心使用遠程會診過程中，候診時間過長會延誤救治時機；④由于設備網絡等問題，您擔心在情況緊急時使用遠程會診服務會浪費寶貴的時間；⑤使用遠程會診服務不能獲得令人滿意的結果，會影響您的心情；⑥使用遠程會診服務帶來了一些損失（如精力、金錢），您會出現心理上的不平衡感；⑦您擔心遠程會診的醫療行為缺乏專門的法律約束，產生不良影響；⑧您擔心沒有相關法律能解決遠程會診中發生的診療錯誤行為。社會因素維度：①家人、朋友或同事的意見會影響您對遠程會診的接受度；②您會聽從家人、朋友或同事的建議去接受遠程會診；③醫生、護士等專業人員的建議會影響您使用遠程會診服務；④網站、公眾號等媒體宣傳方式或電視、授課等方式會影響您對遠程會診服務的使用。醫療費用感知維度：①您認為目前遠程會診定價收費合理；②如果醫保不可以報銷遠程會診的費用；③如果使用遠程會診看病和以前相比花費一樣甚至更高。主觀規范維度：①如果對您行為有影響的人認為您應該使用遠程會診，您會使用遠程會診服務；②如果對您重要的人認為您應該使用遠程會診，您會使用遠程會診服務；③如果您長期身體狀況不好，您采用遠程會診服務的可能性會很大。態度維度：①您認為使用遠程會診服務是有價值的；②人們應該使用遠程會診治療；③您認為使用遠程會診是一個明智的決定；④您對遠程會診服務的評價是正面的、積極的。行為意向維度：①當您面臨疾病問題時，您想使用遠程會診服務來解決；②您有意愿使用遠程會診服務進行治療；③您打算經常使用遠程會診服務；④您會向他人推薦遠程會診服務。

（二）研究模型構建

1. DTPB模型

近年來，學者們借助DTPB 模型集中于對移動醫療用戶進行影響因素研究［6-7］，認為主觀規范和行為態度能夠對行為意向產生直接作用，越是合理的主觀規范和積極的行為態度，使用者就會更主動接受。本文主要以社區和監獄患者為調查對象，家人、朋友、醫生等重要的人對遠程會診服務的使用狀況，以及對此服務的使用態度和看法都可以影響患者使用該服務，患者可以從這些群體中感知到他們是否期望自己使用該服務，從而促進患者對遠程會診的使用態度、行為意向和主觀規范。據此，本文提出假設。H1：患者對遠程會診的有用性感知將正向影響其使用態度；H2：患者對遠程會診的易用性感知將正向影響其使用態度；H3：患者對遠程會診的使用態度將正向影響其行為意向；H4：患者對遠程會診的主觀規范將正向影響其行為意向；H5：患者遠程會診的社會因素將正向影響其主觀規范。

2. PRT

PRT 認為除了技術因素之外，消費者對使用產品或服務可能產生的負面后果感到不確定，也是消費者接受電子服務的主要障礙［8］。患者在使用遠程會診過程中，會擔心個人信息被泄露挪作他用，或者由于網絡設備等原因延誤救治時機等，不可避免地對遠程會診使用態度產生負效應。據此，本文提出假設。H6：患者對遠程會診的風險感知將反向影響其使用態度。

3. 醫療費用感知

醫療費用感知就是患者對遠程會診收費、醫保報銷政策以及是否能節省其他方面費用的感知。有學者分析得出醫療費用支付壓力會影響患者就醫行為［9-10］。據此，本文提出假設。H7：患者對遠程會診的醫療費用感知將反向影響其使用態度；H8：患者對遠程會診的醫療費用感知將反向影響其行為意向。基于以上理論，本研究構建出如圖1所示模型。

二、資料和方法

（一）問卷設計

圖1 遠程會診影響因素研究模型

本研究選取合肥市開展遠程醫療服務的社區醫院與監獄醫院為樣本機構，從患者角度出發，并考慮監獄醫院的特殊性且患者對遠程會診具有一定的自主選擇權，據此建立理論模型并分別進行驗證，找尋影響社區醫院與監獄醫院遠程會診使用的因素。

患者影響因素調查問卷包括感知有用性、感知易用性、感知風險、社會因素、醫療費用感知、主觀規范、態度和行為意向八個維度。通過情景描述及知識宣講，對于未使用遠程會診的患者進行遠程會診知識普及，使其一定程度上了解何為遠程會診以及遠程會診的就醫流程。以此幫助調查對象建立概念，提高問卷的有效性。問卷采用Likert 五級評分，即完全不同意、不同意、一般、同意和非常同意，分別計為1～5分。

（二）問卷調查

問卷發放于2019年7—8月，調查合肥市開展遠程醫療服務的醫院，采用偶遇抽樣和定額抽樣相結合的方式，隨機抽取不同年齡段接受過或未接受過遠程會診服務的患者為調查對象，最大程度地保證樣本代表性，采用匿名方式進行醫院現場問卷調查。

（三）統計學方法

本研究數據采用EpiData 軟件進行雙錄入，使用SPSS21.0 軟件進行統計分析，Mplus7.0 進行結構方程模型檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

三、結 果

（一）調查對象一般情況

共計發放650 份問卷，回收有效問卷566 份，問卷回收率為87.1% 。其中，社區醫院283人，監獄醫院283 人。調查對象中，社區醫院女性居多，占比57.2%，監獄醫院女性占比僅為1.4%；社區醫院與監獄醫院集中于25～＜60 歲人群；社區醫院對象學歷集中于本科及以上，高達50.2%，而監獄醫院集中于初、高中，學歷層次偏低（表1）。

（二）信效度檢驗

社區醫院與監獄醫院各潛變量的建構信度分別為0.746～0.869、0.804～0.915，均大于0.6；社區醫院變量感知風險和社會因素變量AVE 值（平均提取方差值）均接近0.5，其余變量為0.581～0.695，均在0.5以上，監獄醫院各變量AVE 值為0.581～0.728，均在0.5以上，說明量表收斂效度較好，且AVE 的平方均大于該量表與其他量表的相關系數，說明各潛變量之間存在顯著差異。綜合以上結果，本研究的問卷量表有較好的信度和效度。

表1 患者人口學特征

（三）擬合指數

使用Mplus7.0 對研究模型進行驗證，如表2所示。社區醫院與監獄醫院的模型擬合指數均優于建議值，說明模型的擬合度好。

（四）社區醫院和監獄醫院研究模型假設檢驗結果

表3顯示，社區醫院感知有用性對患者態度路徑系數為0.199（P<0.05），感知易用性對患者使用態度路徑系數為0.157（P<0.05），個人態度對患者行為意向路徑系數為0.792（P<0.05），主觀規范對其行為意向路徑系數為0.220（P<0.05），社會因素對患者主觀規范路徑系數為0.817（P<0.05），感知風險對患者使用態度的路徑系數為-0.197（P<0.05），醫療費用感知對患者使用態度路徑系數為-0.124（P<0.05），醫療費用感知對患者行為意向路徑系數為-0.129（P<0.05）。綜上可知，研究假設H1、H2、H3、H4、H5、H6、H7、H8均成立。

表2 各變量擬合指數

監獄醫院感知有用性對患者態度路徑系數為0.341（P<0.05），感知易用性對患者使用態度路徑系數為0.274（P<0.05），個人態度對患者行為意向路徑系數為0.523（P<0.05），主觀規范對其行為意向路徑系數為0.286（P<0.05），社會因素對患者主觀規范路徑系數為0.704（P<0.05），感知風險對患者使用態度的路徑系數為-0.101（P<0.05），醫療費用感知對患者使用態度路徑系數為-0.111（P>0.05），醫療費用感知對患者行為意向路徑系數為0.09（P>0.05）。綜上可知，研究假設H1、H2、H3、H4、H5、H6 均成立，H7、H8均不成立。

表3 社區醫院和監獄醫院研究模型假設檢驗結果

四、討 論

由結構方程模型驗算得出，社區醫院中影響因素從大到小依次為患者態度、社會因素、主觀規范、感知有用性、感知風險、感知易用性和醫療費用。但監獄醫院患者中基于對醫療費用的假設均不成立，影響因素從大到小依次為社會因素、態度、感知有用性、主觀規范、感知易用性、感知風險。對比得知，社區醫院與監獄醫院患者使用遠程會診影響因素有所不同。

社區醫院中所有假設均成立，感知有用性、感知易用性、社會因素通過影響患者態度間接影響患者使用意向，假使遠程會診便利、就醫流程簡便且治療效果佳、身邊信賴的家人朋友醫護人員推薦使用、患者對遠程會診所持態度為積極，則傾向使用遠程會診。其中感知風險和醫療費用反向影響患者使用意向，若患者在使用過程中感知到身體、時間、隱私、金錢等風險，則對遠程會診持消極態度，最終影響其使用意向。

監獄醫院中醫療費用的假設不成立，結合監獄相關人士訪談內容，分析可能原因為，患者遠程會診費用由原來所在監獄單位全部承擔。但社會因素，即家人朋友、醫生護士以及外界宣傳對患者影響較大；遠程會診的有用性與易用性也是影響患者使用態度的重要因素，如果說遠程會診對患者來說并無作用且使用十分困難，那么患者會拒絕使用。

遠程會診在社區醫院實施過程中，應著重于改善患者態度，加強對醫院、醫護人員及患者的宣傳［11］，提高遠程會診的社會影響力，提升遠程會診技術的同時降低醫療費用。完善遠程診斷、術后康復指導、健康指導等多樣化的服務功能，滿足患者對遠程醫療服務的期望和需求［12］。在現有條件的基礎上，進一步加強基層醫療衛生機構的設備投入和復合型人才的培養，建立各級醫院醫療服務信息與遠程醫療平臺的數據整合共享模式，和跨區域的醫療信息共享機制［13］。合肥市基層醫療機構實際上已將遠程會診納入了醫保報銷的范疇，但因輻射地區的就診患者主要為城鎮醫保，采用的是個人賬戶存款制，遠程會診的費用從個人賬戶扣除。所以相對于前往大型綜合醫院所花費的時間與經濟成本，患者在基層醫療機構使用遠程醫療的費用仍然較高。因此，基層醫療機構可針對遠程醫療的不同服務項目，如遠程會診、遠程手術、遠程閱片等分門別類進行差異化定價；政府部門應完善遠程醫療服務價格機制，制定與當地經濟水平相適應的收費標準，從而降低醫療費用［14］。

針對監獄醫院特殊性，一方面政府應加強資金和設備投入，提高監獄醫院信息化平臺建設，加強遠程會診技術開發的同時保證系統安全，維護信息安全［15］，防止數據丟失與篡改，嚴格訪問權限。另一方面加強專業人員的培訓，保證遠程會診的正常運作，確保診斷正確率，簡化診斷程序；增強宣傳力度，加強授課學習，播放遠程會診相關宣傳視頻，提高患者的知曉率［16］，進而加強其認同感和信任度，使患者認識到遠程會診的重要意義和作用。