社區老年人家庭醫生簽約和服務需求狀況調查

顧紫薇，胡月

1.上海市疾病預防控制中心資產管理科，上海 200336；2.南京醫科大學醫政學院，江蘇 南京 211166

家庭醫生能夠為家庭提供全面、及時且具個性化的基本醫療保健和護理。家庭醫生簽約服務是當前醫藥衛生體制改革的重點與關鍵，政府連續出臺多項政策。2009年，首次提出社區衛生服務的發展目標是家庭醫生制度［1］，并于2011年在上海長寧區首先開始試行全科醫生簽約服務［2］。之后，多項政策下發，提出完善全科醫生制度［3］，擴大家庭醫生簽約服務［4］，突破家庭醫生簽約覆蓋率［5］，完善家庭醫生激勵政策等措施［6］。2018年，江蘇省政府辦公廳提出大力開展家庭醫生簽約服務［7］，發揮全科醫生的居民健康“守門人”作用［8］。一系列文件的出臺，表明家庭醫生發展之重要與緊迫。本文調查社區老年人家庭醫生簽約服務狀況，為提升老年人對家庭醫生簽約服務的認知度、提升簽約服務利用的實際效果提出對策與思考。

一、資料和方法

（一）資料來源

2019年1—4月，以南京和無錫兩市基層社區衛生服務中心60 歲以上老年人為調查對象，通過問卷調查社區老年人家庭醫生簽約和家庭醫生服務需求狀況。共發放問卷556 份，回收有效問卷533 份，有效回收率為95.9%。其中男性260 例（48.8%），女性273 例（51.2%），平均年齡為（71.22±7.88）歲。

（二）研究方法與內容

自行設計問卷，按照分層隨機抽樣方法，在南京市江東門社區衛生服務中心、秦虹社區衛生服務中心、止馬營社區衛生服務中心和無錫市河埒社區衛生服務中心進行調查。由調查員對前往社區衛生服務中心就診的60歲以上老年人進行偶遇抽樣，面對面詢問調查，內容包括老年人的一般特征（5 個條目）、身體健康狀況（8 個條目）、家庭醫生簽約服務情況（5 個條目）。問卷內部一致性分析按照項目內容進行，一般特征的克朗巴哈系數α為0.643，身體健康狀況的克朗巴哈系數α為0.767，家庭醫生簽約服務情況的克朗巴哈系數α為0.622，問卷信度較高。再對問卷的結構效度進行分析，除一般特征外有13 個條目，對其進行因子分析，按特征根>1 提取4 個公因子（行動能力、需要他人照顧情況、自感疲勞狀況、簽約家庭醫生情況），4 個公因子可以解釋總變異的62.96%，結構效度較好。

（三）統計學方法

調查數據采用EpiData3.1軟件進行雙錄入核查，運用SPSS19.0、Excel軟件進行數據的描述性分析，檢驗分析采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

二、結 果

（一）老年人情況分析

1. 基本情況

533 例老年人中，男260 例（48.8%），女273 例（51.2%）；平均年齡（71.22±7.88）歲；有配偶452 例（84.8%），無配偶81例（15.2%）；未上學22例（4.1%），小學68 例（12.8%），中學/中專326 例（61.2%），大專/大學117 例（21.9%）；個人月均收入＜2 000 元35 例（6.6%），2 000～＜5 000 元329 例（61.7%），5 000～10 000 元152 例（28.5%），＞10 000 元17 例（3.2%）；醫療保障形式為城鎮職工基本醫療保險401 例（75.2%），城鎮居民基本醫療保險56 例（10.5%），新型農村合作醫療（簡稱新農合）52例（9.8%），商業保險13例（2.4%），自費醫療11例（2.1%）。

2. 慢性病患病情況

533 例老年人中，未患慢性病114 例（21.4%）；不知道自己是否患有慢性病10例（1.9%）；患有慢性病409 例（76.7%），其中高血壓181 例（44.3%），糖尿病115 例（28.1%），冠心病72 例（17.6%），慢性支氣管炎49 例（12.0%），患2 種及以上慢性病167 例（40.8%）。

3. 老年人擇醫情況

533 例老年人中，對于一般性疾病，在社區衛生服務中心就醫373 例（70.0%），在大型醫院就醫153 例（28.7%），7 例（1.3%）選擇其他就醫方式。說明對于一般性疾病，社區衛生服務中心是多數老年居民的第一就醫選擇。

4. 老年人對基層首診制度了解情況

533 例老年人中，114 例（21.4%）對基層首診制度知曉且熟悉，262 例（49.2%）聽過但不熟，41 例（7.7%）未聽聞但感興趣，116例（21.8%）未聽聞且不感興趣。知道基層首診制度的376例老年人中，52例（13.8%）表示反對，其中，37 例（71.2%）認為基層醫療機構醫護人員水平不高，38 例（73.1%）認為基層醫療機構備藥不齊，20 例（38.5%）認為基層醫療機構醫療設施陳舊，6例（11.5%）認為基層醫療機構環境較差，2 例（3.8%）認為基層醫療機構在其他方面存在欠缺；259 例（68.9%）對基層首診制度表示認同；65 例（17.3%）既不認同也不反對。老年居民對基層首診制度知曉情況在文化程度及是否有配偶方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05，表1），說明不同文化程度和不同配偶情況的老年人對基層首診制度的知曉程度有差異。結果顯示，文化程度越高的老年人越了解基層首診制度；有配偶與無配偶的老年人比較，有配偶老年人對基層首診制度更感興趣。

表1 不同情況老年人對基層首診制度知曉狀況

（二）基層醫療機構衛生服務狀況分析

533 例老年人中，402 例（75.4%）認為基層醫療機構需提升醫務人員水平與素質，326例（61.2%）認為基層醫療機構需升級醫療設施設備，235 例（44.1%）認為基層醫療機構需優化醫療環境，148 例（27.8%）認為基層醫療機構需優化康復護理服務，120 例（22.5%）認為基層醫療機構需完善中醫科建設，67 例（12.6%）認為基層醫療機構需開設心理?？疲?19 例（41.1%）認為基層醫療機構需加大醫保報銷力度，36例（6.8%）認為基層醫療機構的醫療服務較為完善?；鶎俞t療機構需重點提高醫務人員的綜合水平，升級醫療設施設備，不斷提高醫療衛生服務質量，滿足居民衛生服務需求。

（三）家庭醫生簽約狀況分析

1. 家庭醫生簽約情況

533例老年人中，簽約家庭醫生182例（34.1%），其中知曉簽約醫生的有144 例（79.1%）、不知曉的38 例（20.9%），未簽約家庭醫生299 例（56.1%），對家庭醫生簽約服務不清楚52 例（9.8%）。老年人家庭醫生簽約情況在年齡、收入水平、文化程度、擇醫傾向、醫療費用支付方式及是否有配偶方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05，表2）?？梢姡彝メt生簽約率較低，簽約情況與老年居民的年齡、配偶情況、收入、文化程度、擇醫情況及醫療保障形式有關。結果顯示，年齡越大的老年人家庭醫生簽約率越低；家庭醫生簽約率隨收入的增加而增加，但當收入增長到一定程度后，簽約率反而下降；文化程度較高的老年人的家庭醫生簽約率較高；醫療保障越少的老年人簽約率越低。

2. 老年人對家庭醫生的服務需求

144 例知曉家庭醫生的簽約老年人中，有健康咨詢服務需求的107例（74.3%），有定期體格檢查服務需求的108 例（75.0%），有心理健康服務需求的66例（45.8%），有家庭病床/上門護理/康復護理服務需求的118例（81.9%），有個性化健康管理服務需求的61 例（42.4%），有醫院轉診服務需求的73 例（50.7%），有其他服務需求的6例（4.7%）。

表2 不同特征老年人的家庭醫生簽約情況的影響因素

不同慢性病患病情況的老年居民對健康咨詢服務需求和定期體格檢查服務需求比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同年齡及是否有配偶的老年居民對心理健康服務需求比較，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 不同情況簽約老年人的衛生服務需求比較 ［n（%）］

三、討 論

（一）家庭醫生簽約服務取得一定進展

本次調查結果顯示，對于一般性疾病，優先選擇去社區衛生服務機構診治的老年人占70.0%，較多老年人具有基層首診意愿；選擇社區衛生服務中心就診的老年人與選擇大型醫院和其他就醫方式的老年人相比，家庭醫生簽約率較高，反映其對社區衛生服務的信任，說明家庭醫生服務取得了一定的效果，得到了老年居民的初步認可。

（二）老年人家庭醫生簽約率有待提高

1. 衛生服務供給水平不高

調查顯示，老年人主要對社區醫療衛生機構的醫務人員水平、醫療設備設施不滿意，認為社區醫療衛生機構醫務人員水平不高，醫療設備設施陳舊，與二三級醫院相比存在較大差距。優質的醫務人員更偏向到二三級醫院就業，導致基層衛生服務機構人才缺失；高精尖設備設施因財力等原因，大都集聚于三級醫院，由此形成惡性循環，導致社區醫療衛生機構缺乏競爭力。此外，在用藥方面，社區衛生服務機構受到限制，其藥物目錄與二三級醫院的藥物目錄不同［9］。

2. 老年居民對家庭醫生認知深度較低

就公共衛生服務而言，服務對象只有知曉服務，才能了解服務，進一步接受和利用政策［10］。研究表明，大多數老年居民僅聽過基層首診政策，對政策的認知形勢良好。但是，由于缺乏細致的、針對內涵的宣傳且教育水平較低，大多數老年人缺乏對政策的深入了解，懷疑甚至排斥家庭醫生，對家庭醫生的認知深度明顯不足。

3. 固有醫療觀念的束縛

居民的健康管理需求更多地與居民的文化水平、防治理念等相關。家庭醫生覆蓋率、簽約率和家庭醫生醫療服務有效供給與居民的整體素質有關［11］。文化程度較高的居民，對政策了解更為深刻，更容易接受新政策；而受教育程度較低的居民，由于對新政策缺乏了解，容易受到別人影響，產生跟風心理。“跟風趨勢”會使不簽約的人影響到更多人拒絕簽約。同時，家庭醫生提供的醫療衛生服務由治已病向治未病轉變，但大多數居民缺乏健康管理意識，仍秉持有病治病的理念。

（三）老年人不同個體特征對家庭醫生簽約的影響

從研究結果可以看出，年齡方面，60～74 歲人群家庭醫生簽約率高于75～89 歲和≥90 歲老年人。配偶情況方面，無配偶老年人的簽約率遠低于有配偶老年人。年齡的增長、身邊缺少配偶陪伴、缺少子女照顧導致空巢老年人逐漸忽視自我健康，影響了簽約率，也從側面凸顯出空巢老年人對家庭醫生服務需求的迫切性。簽約老年人中，大多收入可觀，多數為城鎮職工基本醫療保險，并且受教育程度較高，多為中專/中學及以上學歷。在現有服務內容的基礎上，可按老年居民的健康需求，推行有價值的簽約服務，提供多樣化的簽約服務包［12］，如職業人群健康管理服務包、慢性病人群服務包等，實現精細化管理［13］。

（四）不同情況老年人對家庭醫生衛生服務需求差異

調查結果顯示，簽約老年人對社區衛生服務的需求較高，具體服務內容因人而異。患有慢性病、高齡的簽約老年人對健康咨詢服務和定期體格檢查服務的需求較高；缺少配偶的簽約老年人在家庭病床/上門護理/康復護理這一方面的需求較高。不同情況的簽約老年人對家庭醫生提供的衛生服務需求各有側重。為能有效利用有限的社區衛生服務資源，讓居民得到滿意的服務，應分類管理老年人群，根據人群特點提供服務，做到“基層檢查，上級診斷”［14］。

四、建 議

（一）合理配置衛生資源，提升基層衛生服務質量

各部門應不斷完善政策制度設計，合理高效配置衛生資源，真正落實分級診療制度，將優質衛生資源下放到基層社區，為基層社區醫療衛生機構提供硬件設備支撐。同時，不斷完善醫療聯合體模式構建，實現大型醫院與基層衛生機構間的資源信息共享，提升基層醫療衛生質量和水平。

（二）加強全科醫學人才建設，完善家庭醫生隊伍結構

實施家庭醫生式服務的關鍵是要有一支業務水平高且人員數量充足的社區衛生服務團隊［15］。據統計，我國現有約30 萬全科醫生，距離實現到2030年城鄉每萬名居民擁有5名合格全科醫生［16］的目標還有約40萬全科醫生的缺口。因此，政府應發揮核心主導作用，建設規劃全科醫生團隊，進行轉崗培訓，培訓時長不少于一年，內容包括全科醫學基本理論知識、臨床綜合診療、基層醫療衛生實踐和全科臨床思維訓練，并組織理論和實踐技能考核，保證優質的全科醫生來源［17］。同時，各個社區的全科醫生可進行調轉，以促進優質人才資源的流動，探索“請進來，走出去”等多種培養模式［18］，使家庭醫生人才隊伍結構不斷完善。

（三）加強家庭醫生服務宣傳，提高老年人認知深度

社區要加大對衛生服務的內涵宣傳，對優秀家庭醫生團隊的宣傳，合理利用傳統媒體和新型媒體，多管齊下，擴寬宣傳面，營造理解和支持的輿論氛圍，引導居民正確認識家庭醫生，認同家庭醫生制度，使居民的簽約率得到提高。根據調查可知，一些已簽約的老年居民不知道自己簽約醫生的基本信息，甚至部分老年居民不清楚自己是否簽約家庭醫生。為了使居民了解所在地的簽約服務政策，應建立家庭醫生及相關政策文件的信息公示平臺，方便居民充分了解各方面信息后與家庭醫生進行簽約。在簽訂協議時，應明確告知協議中的各項條款，包括服務內容、服務費用、簽約周期、簽約的優勢以及雙方責任義務等條款［19］。

（四）充實家庭醫生簽約服務項目，滿足多樣化服務需求

根據研究結果，簽約人群中，老年人的健康狀況存在差異。因此，家庭醫生服務應針對居民健康需求，量體裁衣，在形式與內容的設計上，體現出家庭醫生服務的功能特點和特異性?？梢圆煌】禒顩r的人群健康需求為導向，將人群分類，根據人群特點提供特定的衛生服務。同時，加強醫療聯合體模式的構建，促進大型醫院與基層衛生機構間的信息交流與溝通，實現資源信息共享，以完善雙向轉診工作，保證醫療服務質量。此外，推進中醫藥服務進家庭，開展中醫治未病活動，充分發揮中醫康復隊伍的特點，應用社區中醫藥適宜技術，滿足居民多樣化需求［20］。