偶發分枝桿菌引起的血流感染一例

王會玉 陳映

非結核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)是除了結核分枝桿菌復合群與麻風分枝桿菌外的一類抗酸染色陽性的分枝桿菌的統稱。根據其生長速度，可劃分為快速生長分枝桿菌 (rapidly growing mycobacteria，RGM)和緩慢生長分枝桿菌(slowly growing mycobacteria，SGM)兩種類型。7 d內在固體培養基上形成成熟菌落的一類分枝桿菌稱為快速生長分枝桿菌，包括膿腫分枝桿菌、偶發分枝桿菌和龜分枝桿菌等。Tagashira等[1]和黃梅會等[2]發現RGM可分布在自來水、醫療配水系統、淋浴噴頭等中。感染RGM后的主要臨床表現為肺炎、反復發熱、皮膚軟組織感染及播散性疾病，但是由RGM引起的血流感染較為少見。目前，對于RGM血流感染的治療還主要是以臨床經驗用藥為主。因此，快速、準確地對RGM進行菌種鑒定，對RGM引起的血流感染的診斷及治療有著重要的臨床意義。筆者通過血培養中分離出1例偶發分枝桿菌感染引起的血流感染的報道，希望能加深臨床工作者對RGM的認識，以及引起臨床醫生對RGM致血流感染的重視，盡早為患者建立有效的抗感染治療方案。

臨床資料

患者，男，62歲。因直腸癌于2019年10月22日在海南醫學院第二附屬醫院行3D腹腔鏡輔助下直腸癌前切除術。術后病理：直腸潰瘍型中分化腺癌，侵及漿膜下層，但未突破包膜，未見明確脈管內癌栓及神經束侵犯。于2019年11月30日行第1周期化療，末次化療時間應為2020年4月23日，患者沒有按照規定療程返院，自行延長化療周期。現行第6周期化療，于2020年6月1日前往瓊海市人民醫院就診，以直腸癌術后化療收入血液腫瘤內科。自述有2型糖尿病史多年，每晚睡前注射甘精胰島素10個單位，不規律注射門冬胰島素30個單位。否認高血壓、冠心病、結核病、傳染病史，否認食物、藥物過敏。入院查體：體溫36.2 ℃，脈搏85次/min，呼吸頻率20次/min，血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，無頭暈、頭痛，無畏寒、發熱，無胸悶、胸痛、心悸、氣促，無咳嗽、咳痰，無呼吸困難，神志清楚，精神狀態一般。暫予復方苦參針行抗腫瘤對癥治療，擇期行奧沙利鉑+卡培他濱方案化療。6月3日出現不明原因高熱達40.5 ℃，畏寒，有少許咳嗽。聽診呼吸音粗。采集1套血培養(2瓶，其中1瓶需氧瓶和1瓶厭氧瓶為一套，分不同部位采血)。當日實驗室輔助檢查顯示：白細胞計數3.48×109/L(正常范圍：3.5×109/L～9.5×109/L)，中性粒細胞百分比0.75(正常范圍：0.40～0.75)。腎功能正常：尿素氮4.89 mmol/L(正常范圍：3.6 mmol/L～9.5 mmol/L)，肌酐 60 μmol/L(正常范圍：57 μmol/L～111 μmol/L)。空腹血糖 11.56 mmol/L(正常范圍：3.88 mmol/L～6.10 mmol/L)，糖化血紅蛋白12.9%(正常范圍：4.0%～6.0%)，近期血糖控制不好。考慮肺炎，給予頭孢唑肟針行抗感染治療。6月4日全腹部+胸部CT掃描顯示：雙肺多發小結節影，考慮直腸癌肺轉移，建議隨訪。6月6日，患者反復發熱，最高39.0 ℃，畏寒。C反應蛋白95.9 mg/L(正常范圍：0～6 mg/L)，降鈣素原4.97 ng/ml(正常范圍：0～0.05 ng/ml)。肺炎支原體IgG(ELISA方法)陽性。診斷為支原體感染并發細菌感染，停用頭孢唑肟，換用哌拉西林舒巴坦+莫西沙星加強抗感染治療，仍出現反復發熱的情況，患者因無痰，故未做痰培養及涂片檢查。

圖1 患者血培養增菌液轉種血瓊脂平板培養72 h后的菌落情況。可見血平板四區生長出白色、細小、圓形、凸起、干燥菌落 圖2 患者血培養增菌液轉種巧克力平板培養72 h后的菌落情況。可見巧克力平板四區生長出灰白色、細小、圓形、凸起、干燥菌落 圖3 血平板菌落培養72 h后，用菌落涂片進行不加熱抗酸染色，鏡下(抗酸染色 ×1000)可見大部分菌體呈藍色，少部分菌體呈粉紅色，為抗酸染色陽性 圖4 加熱抗酸染色，鏡下(抗酸染色 ×1000)清晰可見紅色桿菌，為抗酸陽性菌

微生物學檢查：2020年6月6日血培養需氧瓶(法國生物梅里埃全自動血液培養儀 Vitro)于69.5 h后報告陽性，轉為血瓊脂平板、巧克力平板和沙堡弱葡萄糖瓊脂平板(鄭州安圖生物工程股份有限公司)，在5% CO2環境下進行培養，同時抽取血培養瓶中增菌液直接涂片進行革蘭染色檢查，可見菌體形態不規則，出現鏈狀排列的異染顆粒。加做抗酸染色，呈陽性，考慮為分枝桿菌。培養24 h平板未見生長。48 h血瓊脂平板、巧克力平板上可見小菌落,繼續培養72 h，血平板4區可見白色、大小為0.2～0.4 mm、圓形、凸起、干燥菌落，如圖1所示；巧克力平板4區可見灰白色、大小為0.2～0.4 mm、圓形、凸起、干燥菌落，如圖2所示。菌落進行抗酸染色(不加熱染色)，鏡下大部分菌體呈藍色，少部分菌體呈粉紅色，如圖3所示。疑似抗酸陽性菌。再次進行加熱抗酸染色，鏡下清晰可見菌體紅色，如圖4所示。確認抗酸染色陽性。

因考慮為RGM，菌株送往海南醫學院第二附屬醫院微生物室，采用博奧生物集團有限公司的分枝桿菌菌種鑒定試劑盒DNA微陣列芯片法進行檢測。鑒定結果為：偶發分枝桿菌。血培養厭氧瓶培養5 d未見細菌生長。6月10日臨床醫生接到血培養結果后迅速調整抗生素為多西環素(0.2 g/支，每天注射一支)、頭孢西丁(1.0 g/支，每8 h注射一支) 聯合阿米卡星治療(2 ml：0.2 g/支，每天注射一支)，治療7 d，效果顯著，患者再無反復發熱，C反應蛋白及降鈣素原指標逐步下降。6月17日停用阿米卡星，繼續用多西環素和頭孢西丁治療5 d，再次進行血培養未見細菌生長。6月 22日，患者好轉出院回家休養。出院后患者口服阿奇霉素繼續治療。7月10日復查CT顯示：雙肺炎癥較前基本吸收，仍見多發小結節影。繼續口服阿奇霉素治療，10月23日隨訪患者狀態良好。2021年1月15日再次隨訪，患者因為直腸癌肺轉移病重已死亡。

討 論

近年來，RGM的分離率、臨床感染率和發病率總體上呈逐漸增多的趨勢，常見于膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、偶發分枝桿菌等[3]。RGM是專性需氧菌，可以感染人體的肺臟、骨骼、淋巴結、皮膚軟組織等，臨床表現為肺炎、反復發熱、淋巴結炎、皮膚軟組織感染及播散性疾病等。國內從血培養中分離培養出NTM的病例少見報道。黃梅會等[2]收集近5年國內外診斷明確、資料較完整的RGM血流感染病例報道15例，加上海南省人民醫院的5例確診患者，共20例，進行匯總，其中，偶發分枝桿菌(6株)和產黏液分枝桿菌(5株)占RGM血流感染的55%；導管相關感染7例，惡性腫瘤化療后6例。可見，RGM血流感染常見菌為偶發分枝桿菌和產黏液分枝桿菌，且常發生于導管相關性或惡性腫瘤化療后等免疫力低下人群。本例患者在直腸癌化療及2型糖尿病長期使用激素治療過程中感染偶發分枝桿菌引起菌血癥，與其免疫力低下有關。

Koh等[4]和劉淑芬等[5]指出，頭孢西丁對偶發分枝桿菌和膿腫分枝桿菌等RGM具有較強的抗菌作用，大多數RGM對氟喹諾酮類及大環內酯類藥物敏感，但其可能存在紅霉素核糖體甲基化酶基因(erm基因)，可誘導大環內酯類藥物產生耐藥[6]。本例患者中，臨床醫生在接到血培養報告后調整抗生素為多西環素+頭孢西丁+阿米卡星治療7 d，患者不再出現反復發熱，且炎癥指標也降至參考范圍之內。后停用阿米卡星，繼續用多西環素和頭孢西丁治療5 d，再次進行血培養未見細菌生長，患者好轉出院回家休養。

本例患者因直腸癌術后化療入院，入院3 d后出現不明原因反復發熱、畏寒，臨床醫生開始誤診為支原體并發細菌感染引起的肺炎，用哌拉西林舒巴坦+莫西沙星進行抗支原體和細菌感染治療，患者反復發熱情況并未好轉。直到接到微生物室報告血培養檢出偶發分枝桿菌的報告才明確感染病原菌，進而調整抗生素為多西環素、頭孢西丁聯合阿米卡星，患者不再反復發熱，情況好轉。因為RGM可分布在自來水、醫療配水系統、淋浴噴頭等中，可引起院內感染。本例患者是在入院后第3天出現反復發熱，是否為院內感染還有待考證。但值得注意的是，阿米卡星有腎毒性和耳毒性，應慎用，治療前應對患者進行腎功能檢查和聽力測試(保存聽力基線水平)，以便治療后判斷患者有無腎功能和聽力損傷。本例患者治療過程中不足之處是在應用阿米卡星治療之前沒有進行聽力基線水平測試，治療后無法判斷該藥物對患者是否有耳毒性。在用阿米卡星之前只做了腎功能檢查，用藥7 d后腎功能未損傷。

綜上所述，對于RGM引起的血流感染，準確、快速地對RGM菌種進行鑒定對臨床診斷及抗感染治療至關重要，臨床微生物工作者要加強對RGM的認識。分枝桿菌細胞壁具有大量脂質，革蘭染色不易著色，部分菌體可見鏈狀排列的異染顆粒，大部分可形成不著色的“鬼影兒”，因此很容易被我們忽視。加做抗酸染色(分枝桿菌與石碳酸復紅染料經過加熱后牢固結合形成復合物，此時加鹽酸酒精不能讓其脫掉紅色，當再加堿性美蘭復染后，分枝桿菌仍然為紅色，而其他細菌及背景中的物質為藍色)能輔助判斷為分枝桿菌，再延長培養時間可防漏檢。分枝桿菌革蘭染色不易著色的這一特點給對RGM認識不足的臨床微生物工作者帶來一定的困難。希望通過本病例報道能夠使臨床微生物室加深對RGM的認識，以便準確、快速鑒定病原菌并為臨床提供有效幫助，方便臨床及早對患者制定有效的抗感染治療方案。