微課和情景模擬教學結合模式在實驗診斷學實習課中應用的研究

李艷蕾，高蓉，于艷輝，任錦，王瑩，于鵬躍，王雪睿，閆冰迪

1.吉林大學第二醫院檢驗科，吉林 長春 130041；2.吉林大學第二醫院呼吸與危重癥醫學科，吉林 長春 130041

實驗診斷學是臨床診斷學的重要組成部分，是實驗室醫生向臨床醫生發放檢驗報告后，再由臨床醫生用以疾病的臨床診斷、療效觀察和預后判斷的一門綜合性交叉滲透的學科，是基礎醫學過渡到臨床醫學的一門重要橋梁課程[1]。 臨床醫學專業的本科生在學習實驗診斷學時尚未接觸到內科、外科、婦科、兒科等專業課的學習，而實驗診斷學中繁多的檢驗指標上升或下降的臨床意義會牽涉到上述專業課中的多種疾病，學生不理解這些疾病的特征，容易死記硬背。 既往的實驗診斷學實習課一般是著重于實際操作訓練，如使用血細胞計數池計數白細胞、紅細胞和血小板；血涂片的制作、染色及外周血細胞形態的觀察；尿干化學的肉眼觀察及尿沉渣的顯微鏡下觀察、ELISA 的手工操作等。 臨床醫學專業的學生最需要的是要學會綜合檢驗指標及其他臨床特征做出診斷。因而實驗診斷學的實習課需要在原有課程的基礎上尋找新的教學模式和方法，更貼近臨床應用。 該研究于2019 年4 月—2021 年4 月以吉林大學白求恩醫學院2016 級實習學生60 名（傳統教學方式）及2017 級實習學生60 名（微課、情景模擬結合教學模式）為研究對象， 在他們進入臨床實習階段后進行問卷調查并分析。現報道如下。

1.1 對象與方法

1.1 研究對象

1.2 方法

選取吉林大學白求恩醫學院2016 級和2017 級120 名學生為研究對象展開研究。

2016 級大三本科實習學生60 名進行傳統項目的手工操作和教師解讀化驗單：教師講解實驗原理、操作方法、結果判讀；然后進行血涂片制作、染色及鏡下血細胞形態觀察；顯微鏡下計數白細胞及血小板；顯微鏡下觀察尿沉渣；ELISA 手工操作的示范； 其后學生進行實驗操作。然后教師選取一些典型化驗單如肝硬化患者的肝功能、腎病綜合征患者的尿常規進行講解。 2017 級大三本科實習學生60 名在實習課上實行微課結合精簡的傳統手工操作， 傳統化驗單解讀以情景模擬教學代替，具體教學內容如下: ①微課準備及錄制： 教師根據教學大綱制作課件、進行微課錄制；根據實習課要求錄制常見的實驗原理及操作視頻、手工操作結果判讀、實驗室自動化儀器運轉流程視頻、 理論課重要知識點梳理、情景模擬課堂的介紹、情景模擬課堂的流程等，并于授課前一周將上述教學資源上傳至網課平臺[2]。 ②學生微課學習及精簡的傳統手工操作：學生在規定的時間內完成微課的學習，在線上平臺完成微課相關練習題。 線下課程開始之后，教師直接示范手工操作，不再講解實驗原理及結果判讀；學生進行血涂片制備及顯微鏡下外周血細胞形態觀察、尿沉渣鏡檢及ELISA 方法檢測。 不再進行外周血白細胞及血小板計數方法的操作。③教師情景模擬準備： 教師編寫和本專業相關的6 個臨床典型病例，涵蓋理論課講解的臨床血液學檢測、臨床免疫學檢測、臨床生化檢測、體液檢測及微生物學檢測的重點內容及檢測指標。 病例的選擇必須具有代表性、應用性[3]、常用性、有典型的臨床癥狀、特征，難度適中。 病例編寫以臨床實際工作案例為主線，通過文字、語言、圖像、動畫、音視頻等多種形式將基本理論知識與臨床工作情境串聯起來[4]。選擇肝硬化病例1 例，實驗室檢查包括肝功能、肝炎病毒檢測、血氨檢測、血常規檢測、血型檢測、凝血功能檢測、腫瘤標志物檢測、便常規檢測、便潛血定量檢測、體液免疫檢測、血清蛋白電泳。 肺部感染1 例，實驗室檢查包括血常規檢測、痰培養及血培養檢測、藥物敏感試驗、病毒抗體及核酸檢測、免疫常規檢測、炎癥因子及降鈣素原檢測、結核感染T 細胞檢測。 腎小球腎炎1 例，實驗室檢查包括尿液常規檢測、血尿定位、腎功能檢測、免疫球蛋白檢測、細胞免疫檢測、自身抗體檢測、“抗O”檢測、24 h 尿蛋白定量檢測、血清蛋白電泳、肝功能、血脂、胱抑素C。 心肌梗死1 例，實驗室檢查包括心肌標志物檢測、心肌酶檢測、BNP 檢測、血脂檢測、血常規檢測、凝血功能檢測、DIC 初篩、血栓彈力圖檢測。 糖尿病酮癥酸中毒1 例，實驗室項目包括血糖檢測、糖化血紅蛋白檢測、血清離子檢測、血氣分析檢測、尿常規檢測、腎功能檢測、血脂檢測、血清淀粉酶及脂肪酶檢測、血常規檢測。 結腸癌1 例，實驗室檢查包括腫瘤標記物檢測、便常規檢測、便潛血定量、血常規檢測、血生化檢測、血清鐵代謝、胃蛋白酶檢測、免疫常規檢測。 根據知識點提出的問題應難易適度，具體問題為：根據患者臨床癥狀和體征，需要提檢哪些檢驗單及檢查單？ 準備每個病例的相關檢查單和檢驗單結果， 利于學生討論分析。 準備診斷問題，并提前做好診斷依據的準備及知識點串聯。 ④情景模擬課堂：根據微課中情景模擬的介紹及流程設計，學生和老師們共同進入情景模擬課堂。 情景模擬學生分組: 分為2 個大組，每組30 名。 30 名中分6 個小組，5 名/組， 扮演1 名醫生，1 名患者，3 名觀察員。 情景模擬：1.5 h 內，每個小組1 個病例，以學生為主體進行情景模擬及角色扮演，小組成員可以輪流扮演醫生、患者及觀察員，每組由一個老師帶領，按照每個病例特征來問診、查體；老師提出問題，并引導同學們討論。80 min 的表演時間，每組固定角色，理清診斷思路，上臺表演15 min，讓其他組的同學也可以學到本組病例的知識點及診斷思路。 老師組織所有學生討論所有病例，學生自主發言，每個小組寫實習總結。

1.3 觀察指標

評價方法：在學生進入臨床實習階段后，上一年級同學（2016 級）60 名（傳統手工操作和教師講解化驗單的教學方式），及本年級同學（2017 級）（微課與情景模擬相結合的教學方式）60 名以臨床醫師的角度回答調查問卷。 采用發放紙質版調查問卷的方式，學生自愿參與。共回收101 份問卷。問卷內容包括：①當前實驗診斷學實習模式是否利于臨床診斷思維的建立；②當前實驗診斷學實習模式是否有利于課本上的知識與實際工作相聯系；③當前實驗診斷學實習模式是否有利于提高學習興趣。 回收問卷， 采用GraphPad Prism ver.6.0 軟件(GraphPad Software, Inc.)進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

實驗診斷學實習課上微課與情景模擬相結合的教學方法與傳統的實驗操作和教師講解化驗單的教學方式相比：學生認為更利于臨床診斷思維的建立，更有利于課本知識與實際工作相聯系， 更有利于提高學習興趣，見表1、表2、表3。

表1 兩種教學模式對學生診斷思維建立影響的調查結果

表2 兩種教學模式對學生課本知識與實際工作聯系影響的調查結果

表3 兩種教學模式對學生學習興趣影響的調查結果

3 討論

實驗診斷學以培養臨床專業學生的診斷思維為核心，目的是教會學生綜合分析實驗結果來輔助診斷。 教學的側重點是檢測項目的主要臨床意義、項目使用的條件、診斷時合理選擇檢測項目、如何綜合分析診斷數據等[5]。 因為實驗診斷學教學內容涉及檢測原理、檢測方法、參考區間和臨床意義等大量相對獨立且密切相關的檢驗項目，一種檢測項目可能涉及多種疾病，而這些疾病之間聯系的邏輯性又不強，學生記憶困難。 這就需要教師在人才培養的過程中在傳統教學的基礎上引入新鮮的方式方法，解決傳統教學存在的弊端，實現理論與實踐結合及教學效果的提升。互聯網的發展為醫學教育提供了優質的教育資源和更多形式的教學方式,是目前醫學教育改革的一大契機。 隨著數字化與網絡化的發展，結合了在線教學與線下教學眾多優勢的混合式教學模式逐漸成為教育領域的新時代產物， 日益受到重視[6]。該研究在實驗診斷學的實習課上采用微課和情景模擬相結合的方法，即網絡技術平臺在線學習結合現實課堂實戰訓練。 微課發源于美國，目前在國內已經以很快的速度普及推廣并越來越多地應用于醫學教學工作中[7]，微課將大的知識分解成小的、易理解的知識塊,而知識的結構性不受影響[8]，使上課的時間和方式更加靈活多變，可使醫學生找到符合自身實際情況的學習方法[9]。單個微課視頻時間雖然短，但是內容豐富多樣、涵蓋范圍廣，可覆蓋實驗診斷學實習課上的所有手工操作及相關原理解釋。 微課可以使學生利用碎片化時間線上學習，學習的時間、地點、知識點的順序、學習量都可以按照學生需求進行選擇[10-11]，既能提高學習效率，又增加課題實戰的時間。情景模擬教學法能夠滿足學生的學習要求，有針對性地完成教學目標，通過場景模擬仿真教學，使得教學內容更加靈活廣泛，從而提升學生與教師的互動性[12]。醫學模擬教育是利用醫學模擬技術設立模擬患者、創建臨床模擬情景，以替代臨床真實患者及場景的臨床教學實踐的一種教育方法，近年來在臨床技能教育領域越來越受到重視[13]。 臨床情景模擬教學可通過在教學過程中設計接近真實臨床的情景， 讓學生參與演繹情景內容，并針對演繹內容進行思考并做出判斷，是培養學生臨床勝任力、臨床思維能力的有效教學方法[14]。情景模擬教學的前提是編寫臨床病例，可選擇能突出教學重點、難度適中、資料完整、有代表性、啟發性,顯示疾病的發生、發展及轉歸過程的病例[15]。 典型、高質量病例的編寫和設計更能激發學生的學習興趣， 通過現場模擬醫生診斷疾病的全過程， 使學生從學生角色轉變為“醫生”角色，從被動學習向探究式學習轉變，主動參與課堂教學。通過典型病例串聯理論課知識點， 提高學生診斷思維，加深學生實驗室檢測指標的應用和解讀。新一代醫學人才的培養尤其強調以能力為導向的“崗位勝任力”培養，這離不開結合臨床實際的教學方法和內容[16]。

該研究選取臨床專業畢業的檢驗醫師，他們通過自己的臨床經驗及臨床會診、教學查房等方式搜集典型病例，進行教學設計，通過微課與臨床情景模擬相結合的方式對臨床醫學專業的學生在實驗診斷學實習課進行教學，充分利用學生的臨床實習時間，調動學生實習的興趣，培養學生的臨床思維。 對走上臨床實習醫生崗位的學生進行問卷調查結果表明：學生比較統一接受這種新型的教學方法， 這種方法利于臨床診斷思維的建立、有利于理論知識與實際工作相聯系，并且有利于提高學習興趣，贊同率高。 這與國外實驗診斷學的視頻教學研究一致：在以混合學習形式進行教學時，學生會積極參與并積極參與， 并且對視頻錄像的使用做出積極回應，以便于初步學習動手技術[17]。

綜上所述，在實驗診斷學實習課上，基于教學大綱，利用微課講解理論課的重要知識點，并根據實習課要求錄制常用的實驗操作視頻、實驗室自動化儀器運轉視頻等，使同學們復習理論課知識點，并調動實習興趣。情景模擬教學法應用于教學實踐中能夠調動學生積極性，活躍課堂氣氛，激發學生學習興趣。 還能更好地提高學生的實踐操作能力與實際解決問題的能力，增強知識的融會貫通， 促進學生轉換為醫生時對檢驗項目的合理選擇、加深對檢驗項目臨床意義的記憶。 兩種教學方法的結合使枯燥的陳述性知識增強了實踐效果，讓學生形成了系統的診斷思路，有利于學生診斷思維的培養，在醫學生成長為醫生的道路上加強了鍛煉和實踐。