Q值優化單眼視準分子激光角膜屈光手術治療大齡近視患者的療效觀察

張永燁

（重慶醫科大學附屬永川醫院 重慶永川 402160）

準分子激光角膜屈光手術自上世紀90年代傳入中國后，隨著手術設備及手術技術的不斷更新，越來越多的醫生及近視患者因其良好的安全性、穩定性及可預測性，而選擇了這一方式矯治近視。因生活質量及職業心理等因素，有許多大齡近視患者也有強烈的摘鏡愿望，但往往又對術后隨即出現的老視問題有所顧慮。既往將主導眼足矯以視遠，而非主導眼按年齡段適當欠矯以視近的Monovision 矯正方法 ( monovision，MV) 用于大齡近視患者的眼鏡驗配已經取得了一些經驗，這為準分子激光角膜屈光手術提供了借鑒經驗。本次研究中，我們將SBK 手術設計成MV狀態，以兼顧患者視近、視遠的不同要求，讓他們取得了比較滿意的療效，現將我院對60例大齡近視患者的治療情況報告如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

本研究回顧分析自2014年10月至2018年10月，在我院行SBK手術的大齡近視患者60例120眼，年齡40～49歲。其按照隨機自愿原則分為2組：一組行MV SBK，為觀察組，28例56眼(2例因對可能出現手術后裸眼視力欠佳存在一定的顧慮而選擇了常規SBK手術)，其中男12例，女16例，年齡(43.0±3.2)歲；球鏡(-4.83±1.46)DS，柱鏡(-1.56±0.74)DC。設另一組為對照組，行常規SBK手術，32例64眼，其中男15例，女17例，年齡(45.09±2.8)歲；球鏡(-5.24±1.93)，柱鏡(-1.36±1.03)。兩組患者年齡、性別構成均無顯著差異 (p>0.05)。

（二）方法

1.兩組患者常規角膜屈光手術前檢查(包括術前裸眼視力檢查、眼前節裂隙燈檢查、眼底檢查、小瞳孔及散瞳驗光、Goldman眼壓計測量眼壓、超聲角膜測厚、Orbscan角膜地形圖)，觀察組術前還需要進行主視眼(卡洞法)確定、測試調節幅度(近點測量法)、正負相對調節檢查、近附加的測試、monovision法角膜接觸鏡的試戴。我們依據檢測出的正負相對調節確定MV近附加的精確度數，角膜接觸鏡試戴不少于5天，讓患者適應的情況下行MV SBK。觀察組非主導眼角膜Q值由眼前節分析儀測量獲得。我們對兩組患者于術前、術后3個月、術后12個月進行近距離工作視疲勞癥狀調查，累積總分為近距離工作視疲勞癥狀得分，評分辦法見表1[1]。

表1 近距離工作視疲勞癥狀評分表

2.手術方案設計。觀察組足量矯正主視眼，形成正視眼用以視遠，非主視眼擬矯正的度數采取以下步驟：(1) 綜合驗光精確驗光結果，在此驗光結果的基礎上，選取3次推進法檢測取最近點，換算成屈光度；(2) 取40 cm閱讀距離，所需要的調節為2.5 d，以“一半調節幅度儲備”為原則，獲得初步實驗性近附加度數；(3) 精細調整閱讀附加度數，取正負相對調節中值應用于試驗性近附加上；(4) 用被測者實際閱讀距離和最常用的視標大小，精細調整試鏡架上實驗性近附加度數，至被測者感到清晰舒適，能持久閱讀為止。以上測得的實驗性近附加度數即為手術方案中非主視眼的預矯度數，對照組雙眼均足量矯正形成正視眼。

3.手術方法。手術設備采用美國科醫人公司的鷹視藍調酷眼準分子激光機和Moria II平推型角膜刀。觀察組采用Monovision SBK行雙眼手術，非主導眼設定術后預計Q值-0.5～-0.6，對照組雙眼常規SBK手術。術后用藥兩組均相同，第一周妥布霉素地塞米松滴眼眼4次/d，一周后1g/L氟米龍滴眼液滴眼，4次/d，以后每周逐漸減量，共用4周；左氧氟沙星滴眼液4次/d，應用一周；3%玻璃酸鈉滴眼液4次/d，應用3～6個月。隨訪12個月，隨訪項目包括雙眼遠視力及近視力、近距離工作視疲勞癥狀、滿意度等。

4.本研究對隨訪獲得的雙眼遠視力、雙眼近視力、近距離工作視疲勞癥狀、患者滿意度等數據，采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計學分析；采用r檢驗及t檢驗，差異為P<0.05，具有統計學意義。

二、結果

（一）術后遠視力

觀察組術后1個月、3個月、6個月、12個月，雙眼遠視力≥1.0者分別為27例(96.4%)、27例（96.4%）、26例（92.9%）、26例 (92.9%)。對照組術后1個月、3個月、6個月、12個月雙眼遠視力≥1.0者分別為32例(100%)、32例（100%）、32例(100%)、31例(96.9%)。2組術后遠視力差異無統計學意義(P>0.05)。

（二）術后近視力

觀察組術后1個月、3個月、6個月、12個月，雙眼近視力均>0.5，其中≥1.0者分別為17例(60.7%)、22例(78.6%)、23例(79.4%)、23例(79.4%)。對照組術后1個月、3個月、6個月、12個月，雙眼近視力≥1.0分別為7例 (10.9%)、11例（17.2%)、13例(20.3%)、12例 (18.8%)。2組術后不同時間點近視力≥1.0的眼數差異有統計學意義(P均<0.05)。

（三）近距離工作視疲勞癥狀評分情況

觀察組與對照組近距離工作視疲勞癥狀評分情況見表2，術前、術后3個月，兩組之間差異無統計學意義(P>0.05)；術后12個月，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組近距離工作視疲勞癥狀評分情況比較

（四）術后12個月滿意度評價手術效果

觀察組患者對手術效果表示“滿意”的有27例(96.4%)，“不滿意”的有1例(3.6%)；而對照組25例(78.1%)表示“滿意”，7例(21.9%)表示“不滿意”。2組比較差異無統計學意義(P> 0.05)。

三、討論

老視的形成機制尚不明確，目前對這種現象的解釋主要集中于兩個方面[2]：1.晶狀體本身因素：隨著年齡的增長，因晶狀體本身的生化成分的改變，晶狀體核逐漸變硬，晶狀體囊膜彈性下降，致其彈性形變的能力減弱，晶狀體本身的調節能力下降；2.晶狀體外因素：睫狀體、睫狀小帶及晶狀體周圍其他組織改變而導致調節力的改變。常規情況下，老視通過配戴凸透鏡來矯正近用視力。配戴單焦點、雙焦點或多焦點框架眼鏡是老視矯正的主要方式。隨著我國經濟水平的發展，人們對包括視覺質量在內的生活質量要求也越來越高，越來越多的大齡近視患者也有摘鏡的強烈要求。不同年齡段的近視患者對摘鏡的原因也不盡相同。年輕患者多因升學、參軍、參加工作等原因而選擇近視矯正手術。大齡近視患者則多數覺得戴鏡不方便、視覺質量差，以改善視覺質量為目的，相對而言對術后裸眼視力的要求低，但往往有明確的近距離閱讀、工作的需求。

對于大齡近視患者常規的SBK治療常常難以兼顧遠、中、近視力，當遠距離完全矯正時，其可能出現視近不適的癥狀和體征。本研究通過Monovision SBK矯治大齡近視患者，其理論基礎是主導眼完全矯正以視遠，非主導眼適當欠矯以視近，當大腦皮層視覺中樞同時接受到來自雙眼不同清晰度的成像時，能自覺抑制來自其中一眼的模糊成像，這種現象稱為眼內模糊抑制[3]。這種視覺中樞的眼內模糊抑制機制使患者在 Monovision SBK術后，視遠或者視近時看到僅是其中一眼的一個清楚的成像，從而達到裸眼視力兼顧視遠視近的要求，符合大齡近視患者的需要。視疲勞的產生是因為眼部或者全身存在的器質性與精神心理因素共同相互作用而導致的，常常以患者自覺眼部有不適感為主要癥狀，臨床上稱之為眼疲勞癥。近視術后近距離工作疲勞癥狀普遍存在，尤其是在早期比較明顯。有研究表明，引起視疲勞癥狀與患者調節參數改變有關系，包括調節幅度、調節靈敏度、正負相對調節等不能滿足調節需求時就會產生視疲勞癥狀。因此，本研究術前還需要進行主視眼(卡洞法)確定、測試調節幅度(近點測量法)、正負相對調節檢查、近附加的測試、monovision法角膜接觸鏡的試戴。

為了使患者具有更好的近距離閱讀舒適感，本研究中還引入非主導眼的Q值優化調整，其目的是為了在術后仍然維持一個角膜前表面非球面的狀態，增加眼視覺成像的景深[4]，改善近視力。考慮到Monovision 手術打破了近視患者原有的雙眼立體視，手術之后往往需要一段時間適應，以重建立體視覺，對需要敏銳立體視者，仍應慎重選擇[5，6]；且因在非主導眼欠矯，術后裸眼遠視力會低于術前最佳矯正視力(有2例因顧慮術后裸眼視力欠佳，而放棄MV手術，選擇常規矯正手術)。因此，本研究在術前對每一位患者均充分溝通，讓他們術前不少于5天的MV角膜接觸鏡的試戴。術后12個月，觀察組視遠視近均無需戴鏡，但有部分患者仍有增加閱讀距離的習慣；對照組部分患者需要配老視眼鏡，滿意度較觀察組差。術后干眼考慮也是術后滿意度欠佳的因素，只是干眼的存在加重了對照組的近距離閱讀困難。

為了避免術后視疲勞癥狀的發生，我們建議在臨床工作中對每個患者術前增加視功能檢查，結合不同年齡、不同職業患者的用眼需求，根據雙眼視功能檢查情況進行個性化手術設計。尤其是對于調節力較低、年齡較大處于老視前期的大齡患者，要合理采用Monovision法，如果是調節不足者進行術前、術后的視覺功能訓練，就可以使近視手術患者達到清晰、舒適、持久的用眼狀態，獲得更加良好的手術效果[5，6]。

綜上所述，大齡近視患者選擇Q值優化調整的Monovision近視矯正手術，不僅能獲得理想的裸眼遠視力，也能兼顧近距離閱讀、工作的需要，較常規的準分子激光角膜屈光手術更有優勢。同時，我們也應認識到，視覺中樞對雙眼模糊像的抑制能力存在個體差異，MV所帶來的立體視敏度降低、夜間視力變差等情況仍有待于進一步研究。