低劑量地塞米松減輕全膝關節置換術后疼痛和惡心嘔吐療效的薈萃分析

李卓

作者單位：110031 沈陽，沈陽市第四人民醫院麻醉科

全膝關節置換術(TKA)是治療晚期膝關節骨關節炎的有效方法，也是骨科最重要的手術之一[1-2]。近年來，接受TKA的患者數量大幅增加[3]， 美國在2015年大約完成70萬臺TKA手術[4]。然而，TKA涉及廣泛的截骨、軟組織松解和手術創傷等因素，常導致患者發生嚴重的術后炎癥反應。因此，患者術后早期出現劇烈疼痛，并伴有術后惡心嘔吐(PONV)，導致住院時間延長(LOS)[5]。PONV常被認為是麻醉后最常見的不良事件。盡管麻醉醫生越來越重視術后的疼痛控制，但是，30%～77%的患者在術后有中度至重度疼痛[6-7]。因此，減少術后炎癥反應對于預防PONV、緩解術后疼痛和疲勞、促進患者康復具有重要意義[8]。單獨應用阿片類鎮痛藥并不能有效緩解中度至重度疼痛，并且會出現惡心、嘔吐、鎮靜、便秘和/或出血等副作用。這些副作用改變了患者對手術結果的感知，并可能增加患者的住院時間和經濟負擔[9]。地塞米松是一種長效抗炎糖皮質激素，能夠抑制外周磷脂酶，從而減少環氧合酶和磷脂合酶途徑產生的加重疼痛產物[10]，常用于骨科領域。盡管已有多項研究[11-12]證實地塞米松在TKA術后的效果與安全性，但并未明確地塞米松在TKA術后降低VAS評分和減少阿片類藥物用量方面是否安全有效。為此，筆者全面檢索已發表的國內外研究，以進一步明確地塞米松在TKA術后的療效，為麻醉醫生提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過檢索電子數據庫，包括PubMed、Cochrane Library、Web of Science、中國知網，收集在2005年7月10日—2020年7月10日發表的文獻。英文搜索關鍵詞：dexamethasone并Arthroplasty、Replacement、Knee[Mesh]。中文搜索關鍵詞：地塞米松并全膝關節置換術。部分文獻采用手動檢索。

1.2 文獻篩選 根據題目和摘要初步篩選。如果不能根據題目和摘要作出納入和排除研究的決定，則檢索全文。

1.3 文獻納入和排除標準 納入標準[隊列研究、病例對照研究和隨機對照試驗(RCT)]：英語和中文寫的原創文章；試驗組干預因素為地塞米松和對照組為安慰劑；評估標準至少包括下列一項，視覺模擬評分(VAS)疼痛評分、惡心率、嘔吐率、住院時間、炎癥指標、止吐藥需求率等。排除標準：非原始文獻；干預因素不止地塞米松。

1.4 文獻中的數據提取 提取文獻中基線特征，如第一作者姓名、出版年份、患者年齡、女患者占比、體質量指數(BMI)、病例數、隨訪時間、麻醉類型、研究類型、干預措施、疼痛管理。收集文獻中以下主要結果數據：疼痛評分、惡心嘔吐率、炎癥指標[C反應蛋白(CRP)]、住院時間、止吐藥需求率。根據Cochrane圖書館干預系統評價手冊[13]進行偏倚風險評估，包括以下7個項目：序列產生、分配隱藏、參與者盲、結果評估員盲、結果數據不完整、報告偏倚和其他偏倚。

1.5 統計學分析 所有數據均使用R e v i e w Manager 5.3 (Cochrane Collaboration, Oxford, UK)進行統計分析。研究中提取的連續結果用95% CI均值差(MD)或標準均值差(SMD)表示。研究中提取的二分結果表示為95% CI的風險比(RR)或標準均值差(SMD)。異質性用I2表示；I2值范圍從0%(完全一致)到100%(完全不一致)；當I2＜50%時采用固定效應模型；當I2＞50%時采用隨機效應模型。P值＜0.05為差異有統計學意義。個別研究結果和各自效應大小的綜合估計用森林圖表示。如有必要，使用漏斗圖檢驗發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過初步搜索，共確定88項研究。通過瀏覽摘要，77項不符合納入標準被排除。最后，共納入11項研究，分別是參考文獻[2][3][5][6][8][10][14-18]。

2.2 納入文獻的特征 11項研究中，8項采用靜脈注射地塞米松，1項采用關節周圍局部注射，2項采用周圍神經注射。文獻第一作者姓名、出版年等基本特征見表1，研究類型、麻醉類型等干預措施見表2。

2.3 風險偏倚評估 使用Cochrane干預措施系統審查手冊評估偏倚風險，納入的所有臨床對照試驗的方法學質量均較高，偏倚的可能性較低。見圖1。

2.4 隨訪結果

2.4.1 VAS疼痛評分 11項研究均報告了TKA后VAS疼痛評分，進行時間亞組分析顯示，TKA后24 h(P＜0.00001；I2=83%)、48 h(P＜0.07；I2=42%)、72 h(P＜0.00001；I2=93%)、總效應(P＜0.00001；I2=91%)都有很高的異質性，異質性原因可能是地塞米松的使用劑量和方法不同。因此，我們選擇了隨機效應模型，結果顯示，地塞米松組在術后12 h (P＜0.00001；CI=-1.73～-0.28)、48 h(P=0.008；CI= -0.62～-0.1)、72 h(P=0.0001；CI=-3.76～-1.21)、總效應(P＜0.00001；CI=-1.48～-0.87)都明顯高于對照組。然而，兩組術后6 h在疼痛評分上無統計學差異(I2=88%；P=0.64；CI=-0.48～0.30)。因此，TKA后應用地塞米松能極大降低患者術后疼痛感。見圖2。

圖1 偏倚風險評估

圖2 VAS疼痛評分森林圖

2.4.2 術后惡心發生率 6項研究參考文獻[2] [6][10][14][15][18]報道了TKA術后惡心發生率，包含768例患者。TKA后惡心發生率(I2=0%；P＜0.00001；CI=0.24～0.49)沒有異質性，且有統計學意義，表明地塞米松組有更低的惡心發生率。見圖3。

2.4.3 術后嘔吐發生率 4項研究參考文獻[2][3][10][15]報道了TKA術后嘔吐發生率，691例患者中共有113例出現嘔吐。TKA后嘔吐發生率(I2=0%；P＜0.00001；CI=0.14～0.37)沒有異質性，且有統計學意義，表明地塞米松組有更低的嘔吐發生率。見圖4。

2.4.4 止吐藥需求率 4項研究參考文獻[2][3][5][10]報道了TKA術后止吐藥需求率，258例患者中共有141例有止吐藥需求。TKA后止吐藥需求率(I2=0%；P＜0.00001；CI=0.22～0.49)沒有異質性，且有統計學意義，顯示地塞米松組有更低的止吐藥需求率。見圖5。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究所接受的干預措施

2.4.5 炎癥指標 5項研究參考文獻[3][5][10][14][18]報道了TKA術后CRP指標，包括555例患者。TKA后CRP(I2=86%；P ＜0.0001)有高異質性，由于來源不清楚，因此，采用隨機效應模型，但結果顯示有統計學意義(P=0.004；CI= -67.88～12.61)，表明地塞米松組能更好地控制術后炎癥。見圖6。

2.4.6 住院時間 5項研究參考文獻[3][5][6][10][17]報道了TKA術后住院時間，包括571例患者。TKA后住院時間(I2=81%；P=0.0003)有高異質性，異質性來源可能與圍術期管理有關，結果無統計學意義(P=0.09；CI=-0.55～0.44)，表明地塞米松組并不會明顯縮短出院時間。見圖7。

圖3 術后惡心發生率森林圖

圖4 術后嘔吐發生率森林圖

圖5 術后止吐藥需求率森林圖

圖6 術后炎癥指標(CRP)森林圖

圖7 住院時間森林圖

3 討論

目前，TKA術后患者的疼痛與惡心嘔吐控制策略仍存在爭議。本研究共納入10個隨機對照試驗和1個回顧性隊列研究，以探討地塞米松和安慰劑在TKA中的應用效果，結果顯示，使用地塞米松可以降低TKA術后患者疼痛程度、炎癥指標水平、惡心嘔吐發生率、止吐藥需求率，發現使用地塞米松與術后VAS評分降低有關，而且發生不良反應的風險更低。然而，我們發現有關VAS結果的研究存在高度異質性，同時進行時間亞組分析，由于地塞米松的使用劑量、麻醉方式以及患者一般情況可能導致異質性，因此，需要進一步行RCT研究。

然而，本薈萃分析存在一些局限性：①樣本量相對較小；②由于研究數量有限，我們將不同地塞米松的使用方法簡單的放在一起分析，而未分成不同的亞組進行分析，如靜脈注射和局部神經周圍注射；③地塞米松的劑量不同，可能會影響meta分析結果；④隨訪時間較短，導致對并發癥的低估；⑤目前meta分析中的發表偏倚可能會影響結果。

綜上，本meta分析表明，地塞米松雖然不能縮短TKA患者術后住院時間，但可以有效降低術后疼痛程度、炎癥指標水平、惡心嘔吐發生率、止吐藥需求率。然而，我們仍需要大樣本量、高質量的研究來探索并發癥與劑量反應之間的關系，從而得出最終結論。