腰叢坐骨神經阻滯麻醉對老年髖部骨折患者麻醉藥物用量的影響

金 冉 河南省鄭州市第一人民醫院 450000

老年人骨質疏松，骨骼脆性增加，僅輕微外傷就會造成骨折，其中髖部骨折最常見，且極易出現嚴重并發癥，目前臨床上主要采取手術治療。老年髖部骨折患者往往健康狀況不佳，臟器代償能力較弱，且常合并有一種甚至多種內科基礎疾病，麻醉與手術風險較高。腰硬聯合麻醉是臨床常用的麻醉方法，將局麻藥注入脊髓，阻滯脊神經根，暫時使其支配區域產生麻痹，主要用于腹部及以下的手術。但此方法易發生局麻藥全身中毒反應等并發癥，影響患者的術后恢復，存在一定的弊端。腰叢坐骨神經阻滯作為一種有效的麻醉方法，與硬膜外聯合麻醉相比，具有作用時間長、安全性高等優點。本文以本院收治的老年髖部骨折患者為觀察對象，探討腰叢坐骨神經阻滯麻醉的應用效果及對麻醉藥品用量的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2019年3月本院收治的老年髖部骨折患者84例。納入標準：(1)美國麻醉師協會(ASA)病情分級Ⅰ～Ⅲ級；(2)年齡60～90歲；(3)本研究經過醫院倫理委員會審查批準，患者知情同意。排除標準：(1)肝、腎、心、肺嚴重障礙；(2)合并免疫系統疾病者；(3)研究依從性差或藥物過敏者。采用隨機數表法將84例患者分為兩組，每組42例。對照組：男22例，女20例；年齡65～89歲，平均年齡(76.30±3.16)歲。觀察組：男21例，女21例；年齡67～89歲，平均年齡(77.42±3.04)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 對照組采用腰硬聯合麻醉，選擇L3～4間隙為穿刺點，注入0.75%布比卡因(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31022840)2ml，觀察10min后，用1.5%的利多卡因調整麻醉平面在T8以下。觀察組采用腰叢坐骨聯合神經阻滯麻醉，腰叢神經阻滯：患者取側臥位，兩側髖嵴最高點連線與后正中線的交點向患側旁開4～5cm為穿刺點，調整神經刺激器電流為1Am，頻率2Hz，進行穿刺，接近腰叢時，調整電流為0.3Am，注入1%的利多卡因。坐骨神經阻滯：選擇髖后上棘與股骨大轉子連線中點，做一向下垂線，此連線下方3cm處為穿刺點，調整神經刺激電流為1Am，進行穿刺，針尖接近坐骨神經時，電流調至0.3Am，注入0.45%羅哌卡因15～20ml。手術過程中兩組患者均靜脈注射右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥公司，國藥準字H20090248)0.4～0.6μg/(kg·h)，使警覺鎮靜評分(OAAS)保持在3或4分。手術結束用采用舒芬太尼鎮痛藥，使視覺模擬評分保持在4分以下。

1.3 觀察指標 (1)麻醉效果：記錄兩組患者的運動與感覺阻滯起效時間、持續時間；(2)血流動力學影響：麻醉前(T0)、麻醉時(T1)、麻醉后15min(T2)、麻醉后30min(T3)的心率和平均動脈壓；(3)術中及術后鎮痛藥用量比較。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 觀察組患者感覺阻滯起效時間、持續時間及運動阻滯起效時間、持續時間均較對照組明顯延長(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者感覺、運動神經阻滯情況比較

2.2 兩組血流動力學指標比較 不同時間點兩組患者的心率比較均無顯著性差異(P>0.05)；T1、T2、T3觀察組患者的平均動脈壓較對照組明顯升高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時間點心率與血壓比較

2.3 兩組麻醉藥品用量比較 觀察組患者術中的右美托咪定用量較對照組增加(P<0.05)，但術后24h、48h的舒芬太尼用量較對照組明顯降低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者麻醉藥品用量比較

3 討論

老年人隨著年齡的增大，器官等生理功能衰弱，合并心、肺等疾病的患者較多，手術及麻醉的風險較大，易發生失代償現象，嚴重影響患者的術后恢復。因此對于老年髖部骨折手術麻醉方法的選擇存在較大爭議[1]。

腰硬聯合麻醉屬于椎管內麻醉的一種，是硬膜外麻醉與腰麻聯合應用的麻醉方法，將麻醉藥物從棘突間的空隙注入脊髓，使穿刺點以下的下肢感覺喪失。目前臨床應用廣泛，主要適用于下肢手術的治療中。但其對患者的血流動力學影響較大，使患者回心血量減低，麻醉后下肢血管舒張，影響麻醉效果[2-4]。且由于老年患者脊柱變形、椎間空隙變窄等問題，使麻醉操作難度加大，嚴重時可使患者阻滯平面升高，引發心腦血管疾病[5]。腰叢坐骨神經阻滯是老年患者手術麻醉的優選方案之一，與腰硬聯合麻醉相比，對患者血流動力學影響較小，可有效降低不良反應發生率，安全性較高[6]。本文結果表明，腰叢坐骨神經阻滯感覺及運動阻滯起效時間較慢，但其感覺、運動阻滯持續時間較長，可減輕患者的疼痛感，降低術后的麻醉藥品用量。舒芬太尼為強效麻醉性鎮痛藥之一，主要作用于阿片受體，降低交感神經興奮，使患者保持鎮靜和心率穩定，使用較大劑量后易發生頭痛等不良反應。腰叢坐骨神經阻滯可明顯減少術后舒芬太尼用量，提高治療的安全性，有利于患者的術后恢復。在手術過程中，疼痛刺激會使機體出現應激反應，導致患者體內平衡失調，血壓、呼吸等紊亂，增加手術風險[7]。本文結果表明腰叢坐骨神經阻滯麻醉對患者的平均動脈壓影響較小，其原因可能與腰叢坐骨神經阻滯麻醉阻滯平面較小有關，對交感神經的抑制作用較小，減少對血流動力學影響。

綜上所述，腰叢坐骨神經阻滯麻醉可有效延長阻滯時間，降低術后麻醉藥品用量，對血流動力學的影響較小，安全性較高，有較大的臨床應用價值。