強(qiáng)直性脊柱炎伴胸腰段骨折患者應(yīng)用后路長節(jié)段經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)治療的臨床效果觀察

梁魁

（鄭州大學(xué)醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450001）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是一種以脊柱為主要病變部位的慢性疾病，可累及骶髂關(guān)節(jié)，多見于青年人群，且男性大于女性［1］。既往研究顯示，AS 患者發(fā)生骨折的幾率明顯高于正常人群，其中胸腰段骨折最為常見，隨著疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)脆性增加、胸腰椎后凸畸形等，受到輕微的外力即可脊柱三柱骨折，且易合并神經(jīng)損傷［2］。由于AS 伴胸腰段骨折與一般骨折的臨床特點(diǎn)不同，在選擇手術(shù)治療還是保守治療人仍有較多爭議，目前臨床上多采用后路長結(jié)段固定術(shù)進(jìn)行治療，以重建脊柱穩(wěn)定性，恢復(fù)脊椎功能［3］。但隨著我國老齡化加劇，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定對老年患者創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，不利于恢復(fù)。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)以創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢而受青睞［4］?；诖?，本研究主要探討后路長節(jié)段經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎伴胸腰段骨折患者的療效，研究結(jié)果詳述如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年6 月至2018 年12 月于鄭州大學(xué)醫(yī)院接受后路長節(jié)段常規(guī)切開內(nèi)固定治療（對照組，n=65 例）及接受后路長節(jié)段經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)治療（研究組，n=54 例）的AS 伴胸腰段骨折患者的臨床資料，兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，且病程在5年以上；年齡24～65 歲；經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診存在胸腰段骨折；單節(jié)段胸腰段骨折；美國脊柱損傷協(xié)會（American Spinal Injury Association,ASIA）分級為B～E 級；患者知情愿意參與此次研究。研究經(jīng)倫理委員會通過。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折者；對手術(shù)治療不耐受者；心肝腎等臟器存在嚴(yán)重病史者；合并化膿性脊柱炎、脊柱結(jié)核等慢性疾病者；造血功能異常者；脊柱嚴(yán)重測彎者；精神異常者；惡性腫瘤者；臨床資料不全者。

1.2 方法

研究組患者行后路長節(jié)段經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)治療。具體為：術(shù)前墊高腰背，依靠體位進(jìn)行初次間接復(fù)位。行氣管插管全身麻醉后取俯臥位，懸空患者胸腹部，使用C 形臂X 線透視機(jī)以定位傷椎，并標(biāo)記傷椎雙側(cè)椎體椎弓根于體表的投影位置。常規(guī)消毒鋪巾，以傷椎中心，做一長度1.5～2 cm 的切口，逐層切開皮膚至胸背筋膜層并鈍性分離肌層至關(guān)節(jié)突，于C 形臂X 線透視機(jī)下行穿刺定位。穿刺針如入椎體前中1/3 處，拔出內(nèi)芯后置入導(dǎo)絲，取出穿刺針套管，用導(dǎo)絲對椎弓根進(jìn)行攻絲以擴(kuò)大釘?shù)溃萌氪笮『线m的椎弓根螺釘。對于存在神經(jīng)、脊柱損傷的患者，進(jìn)行適當(dāng)椎管減壓，透視機(jī)檢查螺釘位置滿意后，于頭端切口置入兩根鈦棒以連接椎弓根螺釘，透視機(jī)檢查復(fù)位良好后，置入螺釘尾帽并鎖緊，固定傷椎，常規(guī)沖洗切口、縫合傷口。

對照組患者行后路長節(jié)段常規(guī)切開內(nèi)固定治療。具體為：全身麻醉后取俯臥位，懸空患者胸腹部，使用C 形臂X 線透視機(jī)定位傷椎。常規(guī)消毒鋪巾，以傷椎為中心，取后正中入路，逐層切開皮膚至胸背筋膜層，沿棘突兩側(cè)鈍性分離椎旁肌以顯露椎板、相鄰上下椎的關(guān)節(jié)突和橫突基底部，在傷椎兩側(cè)椎弓根內(nèi)置入定位針，透視機(jī)檢查位置良好后置入大小合適的椎弓根螺釘，存在脊髓神經(jīng)壓迫的患者進(jìn)行適當(dāng)椎管減壓，透視確定位置及方向準(zhǔn)確，將鈦棒與椎弓根螺釘臨時(shí)固定撐開復(fù)位，側(cè)位透視檢查傷椎復(fù)位情況，滿意后放入螺釘尾帽并鎖緊。骨折處損傷嚴(yán)重者需行椎間植骨融合操作。常規(guī)沖洗傷口，筋膜下放置負(fù)壓引流管，縫合傷口，術(shù)畢。兩組患者術(shù)后給予抗生素治療48 h，必要時(shí)給予營養(yǎng)支持，術(shù)后1 d 可幫助患者進(jìn)行直腿抬高鍛煉，活動踝關(guān)節(jié)；在支具保護(hù)下下地活動，佩戴腰部支具3 個(gè)月，給予規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，隨訪12 個(gè)月。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

①臨床療效：術(shù)后6 個(gè)月使用改良Macnab 療效分級法［6］對患者進(jìn)行療效評估，癥狀完全消失，恢復(fù)正常的工作及生活，為優(yōu)；癥狀輕微，活動輕度受限，但對工作生活無影響，為良；癥狀有所減輕，活動受限，對工作生活影響較大，為可；癥狀無明顯改變，甚至加重，為差。②疼痛程度：術(shù)前、術(shù)后1 周，術(shù)后6 個(gè)月使用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale,VAS）［7］評估患者疼痛感。分?jǐn)?shù)范圍為0～10 分，0 分為無痛，10 分為疼痛難忍，分?jǐn)?shù)越高表明患者疼痛感越強(qiáng)。③影像學(xué)結(jié)果：術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月測量患者椎體前緣高度、后凸Cobb 角。傷椎前緣高度為傷椎前緣實(shí)際高度與參考高度比值，參考高度是傷椎上及下前緣高度之和的平均值。矢狀傷椎后凸Cobb 角：側(cè)位X 線片上作傷椎上及下位椎體下終板線兩垂線的夾角。④腰背功能恢復(fù)情況：術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月使用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）［8］評估患者腰背功能，此量表包含疼痛、生活自理等10 個(gè)方面。每個(gè)項(xiàng)目按0～5 分計(jì)分，總分50 分，終評分=［實(shí)際得分/50×（最高可能得分）］×100%，如若患者有一個(gè)問題未能回答，則終評分=［實(shí)際得分/45×（最高可能得分）］×100%，分?jǐn)?shù)越高，表明患者腰背功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后6 個(gè)月療效（改良Macnab 分級法），記錄患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，記錄患者術(shù)前、術(shù)后1 周，術(shù)后6 個(gè)月患者疼痛程度（VAS 評分），記錄術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月患者影像學(xué)結(jié)果（椎體前緣高度、后凸Cobb 角），術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月患者腰背功能恢復(fù)情況（ODI 評分）檢測結(jié)果，并記錄術(shù)后6 個(gè)月患者并發(fā)癥（螺釘松動、切口感染等）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)、疼痛程度（VAS 評分）、影像學(xué)結(jié)果（椎體前緣高度、傷椎Cobb 角）、腰背功能恢復(fù)情況（ODI 評分）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）形式表示，組間對比使用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)對比使用配對t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間對比使用單因素重復(fù)測量的方差分析F檢驗(yàn)；臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥以百分率（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

術(shù)后6 個(gè)月，兩組患者均取得較滿意的手術(shù)效果，兩組優(yōu)良率分別為92.59%、90.77%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

所有患者均順利完手術(shù)。研究組患者術(shù)中出血量，手術(shù)、帶支具離床及住院時(shí)間均低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者改良Macnab 分級比較 ［n(%)］

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 （）

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 （）

2.3 兩組患者疼痛程度比較

術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后6 個(gè)月，兩組組內(nèi)VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且研究組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者影像學(xué)結(jié)果比較

術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月，兩組組內(nèi)椎體前緣高度、后凸Cobb 角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組組間上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

2.5 兩組患者腰背功能障礙情況比較

術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月，兩組組內(nèi)ODI 指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但研究組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ODI 指數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表4 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較 （,分）

表4 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較 （,分）

表5 兩組患者影像學(xué)結(jié)果比較 （）

表5 兩組患者影像學(xué)結(jié)果比較 （）

表6 兩組患者ODI 指數(shù)比較 （）

表6 兩組患者ODI 指數(shù)比較 （）

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)，研究組患者中出現(xiàn)螺釘松動1例，切口感染2 例；對照組患者中螺釘松動5 例，切口感染7 例，兩組術(shù)后并發(fā)癥分別為5.56%、18.46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.460,P=0.035）。

3 討論

AS 是一種自身免疫性疾病，目前病因尚不明確，可能是由遺傳、環(huán)境及免疫等因素共同作用所致，臨床表現(xiàn)主要為腰背、髖部等疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)強(qiáng)直及脊柱畸形［9］。既往研究表明，導(dǎo)致AS 患者發(fā)生胸腰段骨折有的原因復(fù)雜，胸腰段脊柱位于活動度較大的腰椎與活動度較小的胸椎之間，易導(dǎo)致應(yīng)力集中而發(fā)生骨折［10］；且AS 患者脊椎附近軟組織骨化，彈性削減，使其緩沖重力與應(yīng)力的能力減弱，胸腰段脊柱易發(fā)生骨折［11］。另外，AS 病程遷延，患者胸腰段長期處于制動狀態(tài)，造成周圍肌肉組織發(fā)生萎縮，降低其脊椎的保護(hù)作用，抵抗外力的能力大幅度下降，在遭受外力打擊時(shí)易引發(fā)骨折［12］。AS 患者發(fā)生胸腰段骨折后，其脊柱結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，易導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷，對其脊柱功能造成嚴(yán)重影響。故而，臨床上對此疾病患者，無手術(shù)禁忌證的情況下，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，以促進(jìn)脊柱功能的恢復(fù)。

目前，AS 伴胸腰段骨折的患者手術(shù)入路方式有前路、前后路及后路三種方式，經(jīng)前路方式手術(shù)視野寬廣，可在直視下清除病變部位，但不能糾正脊柱后凸畸形；經(jīng)前后路方式手術(shù)，雖可糾正脊柱后凸畸形，但手術(shù)難度增大，對患者創(chuàng)傷更大，術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于術(shù)后恢復(fù)；而經(jīng)后路方式手術(shù)，可重建脊柱穩(wěn)定性，最大限度保留關(guān)節(jié)段［13］。穩(wěn)定的脊柱能保證脊柱結(jié)構(gòu)的完整，受到破壞后使脊柱的穩(wěn)定性下降，嚴(yán)重者可損傷脊髓神經(jīng)。故而本研究采用后路方式手術(shù)，本研究中術(shù)后6 個(gè)月兩組患者獲得較為滿意的手術(shù)效果，優(yōu)良率均高于90%，兩種手術(shù)方式均能顯著改善患者腰背部疼痛，并能糾正脊柱后凸畸形；但研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量及住院時(shí)間均低于對照組，且術(shù)后1 周及6 個(gè)月研究組VAS評分低于對照組，說明研究組手術(shù)方式對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快，更能緩解術(shù)后疼痛，此與姜平等［14］研究結(jié)果一致。這是因?yàn)榻?jīng)皮置釘術(shù)僅需在每個(gè)螺釘置入點(diǎn)皮膚上做一小切口，無需深層次暴露，且術(shù)中在透視下置釘，可縮短手術(shù)時(shí)間，在一定程度上降低了全麻的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，經(jīng)皮置釘對皮膚深層肌肉筋膜的干擾較小，術(shù)后切口疼痛較輕，術(shù)后恢復(fù)較快；而傳統(tǒng)切開復(fù)位不僅切口長，需暴露傷椎及其兩側(cè)相鄰的椎體，對患者的創(chuàng)傷大，增大術(shù)中出血量，且長時(shí)間撐開可導(dǎo)致肌肉缺血缺氧而壞死，嚴(yán)重可導(dǎo)致醫(yī)源性損傷，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，因而經(jīng)皮置釘術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間低于傳統(tǒng)切開復(fù)位，術(shù)后疼痛輕于傳統(tǒng)切開復(fù)位［14-15］。

關(guān)于傷椎的復(fù)位及改善局部脊柱力線方面，馬忠義［16］研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)皮組與傳統(tǒng)開放組術(shù)后即刻患者的椎體前緣高度比值、傷椎Cobb 角顯著改善，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，術(shù)后6 個(gè)月及12 個(gè)月兩組較術(shù)前上升而傷椎Cobb 角顯著降低，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此與上述結(jié)果部分一致。這可能與兩組均是采用后路長節(jié)段椎弓根釘及連接鈦棒內(nèi)固定有關(guān)，其固定較穩(wěn)定，可降低扭轉(zhuǎn)及剪切力對脊柱的損傷，促進(jìn)脊柱功能恢復(fù)，矯正丟失較輕微。DOI廣泛應(yīng)用于評估腰背功能，其由患者自我測評，更加反映患者所關(guān)注的問題［17］。本研究中，術(shù)后6 個(gè)月及12 個(gè)月研究組患者DOI 指數(shù)低于術(shù)前及對照組，說明研究組手術(shù)方式更有助于術(shù)后患者腰背功能的恢復(fù)，此與劉建恒等［18］研究結(jié)果一致。這可能是因?yàn)檠芯拷M術(shù)中手術(shù)范圍及創(chuàng)傷小，定位準(zhǔn)確，無需剝離椎旁肌，對深部肌肉筋膜破壞小，且生物學(xué)穩(wěn)定性高，利于術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明短節(jié)段經(jīng)皮置釘術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥，這可能與研究組手術(shù)方式創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、有助于促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)有關(guān)。

綜上所述，應(yīng)用后路長節(jié)段經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎伴胸腰椎骨折患者效果顯著，不僅利于患者術(shù)后康復(fù)，有效促進(jìn)腰背功能恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。但由于觀察時(shí)間較短而存在不足，需在以后研究中加以完善，延長觀察時(shí)間為臨床提供更加可靠的依據(jù)。