胎兒五橫切面檢查法在產(chǎn)前超聲診斷胎兒先天性心臟病中的應(yīng)用價值

梁偉利，曹紅星

（濟(jì)源市第二人民醫(yī)院 超聲科，河南 濟(jì)源 459000）

產(chǎn)前超聲是先天性心臟病篩查的重要手段，但由于篩查方式、切面選擇等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此先天性心臟病的產(chǎn)前檢出率存在較大差異［1］。四腔心切面、左心室流出道切面和右心室流出道切面是目前公認(rèn)的敏感性較好的三大切面，但在臨床診斷過程中依舊容易出現(xiàn)漏診的情況［2］。本研究在此基礎(chǔ)上增加了三血管切面和腹部橫切面進(jìn)行連續(xù)掃描，分析了胎兒五橫切面檢查應(yīng)用于胎兒先天性心臟病診斷的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年1 月1 日至2018 年1 月1 日在濟(jì)源市第二人民醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前超聲篩查并分娩的11541 例孕婦。其中，年齡21～42 歲，平均（26.9±3.6）歲；產(chǎn)前篩查時孕周16～36 周，平均（22.9±2.3）周；初產(chǎn)婦9938 例，經(jīng)產(chǎn)婦1 603例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，孕婦及其家屬知情同意。

1.2 檢查方法

使用美國GE 公司V730 型彩色超聲診斷儀（探頭頻率3.5～5.5 MHz）或荷蘭飛利浦公司IE elite型彩色超聲診斷儀（探頭頻率3.5～5.0 MHz）。孕婦取仰臥位，使用超聲診斷儀放大功能使胎兒心臟大小占屏幕約1/2。五橫切面檢查包括：①腹部橫切面，觀察胎兒脊柱、肝臟、腹主動脈和下腔靜脈位置及其相互間關(guān)系；②四腔心切面，觀察胎兒房室間隔連續(xù)性、房室腔大小及結(jié)構(gòu)、卵圓孔及卵圓瓣情況、房室瓣活動情況等；③左心室流出道切面，觀察胎兒左心室與主動脈相連情況；④右心室流出道切面，觀察胎兒右心室與肺動脈相連情況；⑤三血管切面，觀察肺動脈、主動脈和上腔靜脈三血管的位置、排列順序及關(guān)系、內(nèi)徑大小和血流情況。檢查時間平均約為15～30 min，若檢查過程中切面顯示不清晰，則改變孕婦體位直到獲得滿意圖像。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并統(tǒng)計產(chǎn)前、產(chǎn)后檢查的各類天性心臟病（法洛四聯(lián)癥、錐干畸形、右心室雙出口、大動脈轉(zhuǎn)位、永存動脈干等）的篩查情況。以胎兒的尸檢報告、產(chǎn)后手術(shù)結(jié)果或超聲檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計算胎兒五橫切面檢查應(yīng)用于產(chǎn)前超聲診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

1.4 統(tǒng)計方法

①敏感性=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。②特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%。③陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)） ×100%。④陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

2 結(jié)果

2.1 五橫切面檢查法對胎兒先天性心臟病的檢出情況

11 541 例孕婦中，1 119 例（9.70%）失訪，10 422 例（90.30%）有完整資料者納入研究。10 422例孕婦中，經(jīng)五橫切面檢查法檢出有胎兒先天性心臟病者109 例，檢出率為1.05%（109/10 422）。

2.2 診斷結(jié)果不一致病例情況

五橫切面檢查法診斷為胎兒先天性心臟病的109 例孕婦中，24 例選擇終止妊娠，9 例新生兒出生后死亡，33 例均行尸檢，其中3 例尸檢結(jié)果與產(chǎn)前檢查不一致。其余76 例新生兒正常生產(chǎn)后，34 例接受了手術(shù)治療，42 例接受超聲檢查隨訪至1 歲，其中4 例產(chǎn)后檢查結(jié)果與產(chǎn)前不一致。見表1。

表1 五橫切面檢查法與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果不一致病例情況

2.3 五橫切面檢查法檢查結(jié)果及其準(zhǔn)確率情況

10 422 例孕婦中，109 例檢出有胎兒先天性心臟病，10 313 例孕婦未檢出。10 313 例孕婦中，431 例新生兒死亡并接受尸檢，其余新生兒均接受超聲檢查隨訪至1 歲。10 313 例孕婦中，13 例產(chǎn)后檢查診斷有胎兒先天性心臟病，包括5 例室間隔缺損，3 例瓣膜畸形，2 例法洛四聯(lián)癥，1 例主動脈瓣狹窄，1 例左心發(fā)育不良，1 例單心室。五橫切面檢查法診斷準(zhǔn)確性為99.81%。見表2。

2.4 五橫切面檢查法診斷效能情況

五橫切面檢查法診斷敏感性為88.60%（101/114），特異性為99.92%（10 300/10 308），陽性預(yù)測值為92.66%（101/109），陰性預(yù)測值為99.87%（10 300/10 313）。見表3。

表2 10422 例孕婦五橫切面檢查法診斷情況

表3 五橫切面檢查法診斷效能情況

3 討論

目前國際上普遍使用的彩色多普勒超聲檢查雖然無法在先天性心臟病的診斷上做達(dá)到100%，但仍是該病的首選篩查手段。隨著超聲技術(shù)的飛速發(fā)展，先天性心臟病的篩查方法逐漸由二維、三維發(fā)展至實時三維水平。而在超聲檢查過程中，不同切面對先天性心臟病的篩查具有不同作用，因此采用多切面聯(lián)合檢查對胎兒先天性心臟病的準(zhǔn)確診斷具有重要意義［3］。

有文獻(xiàn)報道顯示，單純四腔心切面診斷胎兒先天性心臟病的敏感性為60.3%，準(zhǔn)確性為39.0%，而在聯(lián)合左、右心室流出道切面后雖然敏感性和準(zhǔn)確性上升至65.5%、57.0%，但仍處在較低水平，對于復(fù)雜性的胎兒先天性心臟病診斷效果并不理想［4］。而在本研究中，采用五橫切面檢查法診斷的準(zhǔn)確性為99.81%，敏感性為88.60%，特異性為99.92%。由此可見，五橫切面檢查法的敏感性、準(zhǔn)確性要高于常規(guī)的三大切面檢查。此外本研究結(jié)果還顯示，五橫切面檢查法的陽性預(yù)測值為92.66%，陰性預(yù)測值為99.87%。陽性預(yù)測值對臨床診斷具有重要意義，其代表篩檢診斷為有病的患者中，真正有病的患者所占比例，其值越高則誤診率越低；陰性預(yù)測值則代表篩檢診斷為無病者中，真正無病者所占比例，其值越高則漏診率越低［5-6］。

本研究109 例孕婦中，共有7 例引產(chǎn)兒/新生兒與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果不一致，其中2 例診斷為右心室雙出口，而金標(biāo)準(zhǔn)則顯示為大動脈轉(zhuǎn)位；1 例診斷為永存動脈干，而金標(biāo)準(zhǔn)顯示為法洛四聯(lián)癥；1 例診斷為大動脈轉(zhuǎn)位，而金標(biāo)準(zhǔn)顯示為右心室雙出口；1 例診斷為法洛四聯(lián)癥，而金標(biāo)準(zhǔn)顯示為右心室雙出口；2 例診斷為室間隔缺損，而金標(biāo)準(zhǔn)診斷正常。此外10 313 例五橫切面檢查法診斷為陰性的孕婦，13 例產(chǎn)后檢查診斷出胎兒先天性心臟病，包括5 例室間隔缺損，3 例瓣膜畸形，2 例法洛四聯(lián)癥，1 例主動脈瓣狹窄，1 例左心發(fā)育不良，1 例單心室。對于右心室雙出口、大動脈轉(zhuǎn)位和室間隔缺損，由于肺動脈位于室間隔之上，右心室雙出口和大動脈轉(zhuǎn)位、室間隔缺損所示較為相似，因此在臨床鑒別診斷時通常將肺動脈橫跨室間隔≥75%，室間隔缺損作為診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。對于永存動脈干，三血管切面僅能夠顯示上腔靜脈及一條動脈，因此在左心、右室流出道切面因多方位檢查是否只有一條大血管與心室相連。對于法洛四聯(lián)癥，由于其與右心室雙出口病理改變較為相似，很難進(jìn)行鑒別診斷，因此需要進(jìn)行多次、定期的檢查，并由心底流出道切面對兩條大動脈的走向及關(guān)系進(jìn)行觀察［8］。

綜上所述，胎兒五橫切面檢查法應(yīng)用于產(chǎn)前超聲診斷胎兒先天性心臟病的準(zhǔn)確性較高，應(yīng)用效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。