原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓免疫治療進展

韓瑞瑞 張錦 馬立翠 南當當 李士新

據(jù)報道[1]，2018年全球原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)新增病例約84.1萬例，發(fā)病率位居第六位；死亡約78.2萬例，死亡率位居第四位。我國數(shù)據(jù)顯示，PLC發(fā)病率及死亡率分別位居第四位和第二位[2]。其中，有44.0%～62.2%的PLC合并門靜脈癌栓(portal vein tumor thrombus，PVTT)，在無任何干預措施的情況下，PLC合并PVTT的中位生存期僅為2.7個月[3]，這可能是PLC預后不良的主要原因之一。目前，關于PLC合并PVTT的治療，國際上仍未達成統(tǒng)一認識。我國指南推薦[4]，以肝功能基礎為前提，根據(jù)腫瘤情況和程樹群教授提出的PVTT程氏分型[5]，行手術切除、肝動脈栓塞化療(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)、放療、系統(tǒng)治療、區(qū)域性治療、對癥支持治療以及通過多學科綜合治療協(xié)作組(multidisciplinary team，MDT)聯(lián)合多種治療手段．最大程度地使患者獲益；在歐洲肝病學會(European Association for the Study of the Liver，EASL)指南中[6]，依據(jù)巴塞羅那臨床肝癌(Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC)分期系統(tǒng)，PLC合并PVTT屬于C期(晚期)，推薦靶向治療；2020年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)肝膽腫瘤臨床實踐指南將靶向治療及免疫治療共同作為晚期肝癌的一線治療[7]。PLC作為炎癥相關腫瘤，因其獨特的免疫微環(huán)境，免疫細胞的抗腫瘤活性被抑制，因此，免疫治療有望成為PLC最有前景的治療方法之一[8]。PLC的免疫治療主要包括腫瘤疫苗、過繼細胞療法、免疫檢查點抑制劑等，自從2011年免疫檢查點抑制劑上市后，腫瘤的免疫治療進入了一個新時代。本文就PLC合并PVTT免疫治療中的免疫檢查點抑制劑作用機制及治療進展作一綜述。

一、免疫檢查點抑制劑的作用機制

腫瘤細胞死亡時會釋放相關抗原，在主要組織相容性復合體(major histocompatibility complex，MHC)分子的作用下，這些抗原被樹突狀細胞呈遞給T細胞，啟動和激活了針對腫瘤特異性抗原的效應T細胞。活化的效應T細胞經(jīng)過血液運輸并穿過血管內(nèi)皮細胞進入腫瘤組織，通過T細胞受體(T cell receptor，TCR)與腫瘤特異性抗原的相互作用，識別并殺死腫瘤細胞[9]。然而，PLC的腫瘤細胞及微環(huán)境會產(chǎn)生多種免疫抑制分子，主要有程序性死亡受體1或配體1(programmed death receptor 1 or ligand 1，PD-1/PD-L1)以及細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4(cytotoxic T-lymphocyte antigen 4，CTLA-4)2條通路，協(xié)助腫瘤逃避免疫損傷。

(一)PD-1/PD-L1 活化的T細胞、B細胞以及NK細胞會誘導表達PD-1。抗原遞呈細胞(antigen presenting cells，APC)通過MHC識別腫瘤抗原并遷移至淋巴結(jié)，通過TCR將抗原呈遞給T細胞，T細胞被激活，若APC表達的PD-L1與成熟T細胞上表達的PD-1之間相互作用，T細胞將不會被激活?；罨腡細胞遷移至腫瘤部位，識別并攻擊腫瘤，而T細胞分泌的干擾素γ(interferon gamma，IFN γ)可刺激腫瘤細胞表達PD-L1，PD-L1陽性的腫瘤細胞與活化的T細胞上的PD-1相互作用會引發(fā)復雜的抑制反應，從而獲得免疫耐受[10]，如圖1。

圖1 PD-1/PD-L1通路在原發(fā)性肝癌免疫中的作用機制

(二)CTLA-4 T細胞激活時誘導表達CTLA-4，它是CD28的一個序列/結(jié)構同源物。CTLA-4和CD28競爭性地與APC表面的B7配體結(jié)合，且前者具有更高的親和力。CTLA-4與B7配體結(jié)合會產(chǎn)生一個負信號，趨向于使T細胞失活，從而抑制免疫反應；而CD28-B7相互作用對激活和維持T細胞的活性至關重要[11]，如圖2。在T細胞激活過程中，上述免疫抑制機制被CTLA-4抑制劑所拮抗，進而激活并促進T細胞增殖，增強其對腫瘤細胞的免疫損傷，進一步起到殺滅腫瘤細胞的作用。

圖2 CTLA-4抑制劑的作用機制

二、免疫檢查點抑制劑的治療進展

在過去的十年中，以前無法治療的惡性腫瘤如非小細胞肺癌、黑色素瘤以及許多其他惡性腫瘤通過使用免疫檢查點抑制劑(PD-1/PD-L1和CTLA-4抑制劑)，很大程度上使患者獲益，免疫檢查點抑制劑已迅速成為其新的治療標準。在PLC免疫介導的發(fā)病機制背景下，基于單臂研究的初步結(jié)果，在抗腫瘤免疫重建中，免疫檢查點抑制劑已經(jīng)顯示了治療PLC合并PVTT(簡稱晚期肝癌)的潛力[12]。以下將分別從免疫檢查點抑制劑的單藥及聯(lián)合治療進行闡述。

(一)單藥治療

1.CTLA-4抑制劑

CTLA-4抑制劑在增強抗黑色素瘤T細胞免疫后，一部分患者取得了持久的生存獲益，雖然抗CTLA-4單藥治療所有患者的3年生存率為22%，但其為長期的免疫重建提供了證據(jù)[13]。

Tremelimumab是首次在丙型肝炎病毒相關的晚期肝癌中被檢測的免疫檢查點抑制劑。21例患者納入這項研究，部分緩解率為17.6%，疾病控制率為76.4%，中位進展時間為6.48個月，雖然缺乏長期生存數(shù)據(jù)，但報告中位總生存期為8.2個月，6個月和1年生存率分別為64%和43%，表明Tremelimumab對晚期肝癌可起到一定的抗腫瘤作用[14]。在Duffy等的研究中[15]，每4周以兩種劑量水平(3.5和10 mg/kg)給予Tremelimumab，總共6劑，維持治療3個月，在第36天給予消融，以引起協(xié)同免疫原性細胞死亡。結(jié)果顯示，患者6個月和12個月無進展生存的概率分別為57.1%和33.1%，中位進展時間為7.4個月，中位總生存期為12.3個月。最常見的臨床不良反應是瘙癢，無劑量限制毒性記錄。證明Tremelimumab聯(lián)合腫瘤消融治療晚期肝癌安全有效。但令人疑惑的是，目前CTLA-4抑制劑單一療法還沒有大型的Ⅲ期臨床試驗。

2.PD-1/PD-L1抑制劑

CheckMate-040是一項開放、非對照、Ⅰ/Ⅱ期劑量遞增和擴展的試驗，用來評估PD-1抑制劑納武單抗(nivolumab)治療晚期肝癌的安全性及有效性。在劑量遞增階段，每2周給予納武單抗0.1～10 mg/kg(采用3+3設計)，患者的中位總生存期為15個月，客觀緩解率為15%，出現(xiàn)的治療相關不良事件似乎與劑量無關，也沒有達到最大耐受劑量，25%的患者(12/48)發(fā)生3/4級事件；在劑量擴展階段，每2周分別給予乙肝病毒感染組、丙肝病毒感染組、未使用或不耐受索拉非尼組(無病毒性肝炎)、索拉非尼進展組(無病毒性肝炎)4組患者納武單抗3 mg/kg，客觀緩解率為20%，中位進展時間為4.1個月，6個月的總體存活率為83%，9個月的總體存活率為74%[12]?；诖隧椦芯?，美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準納武單抗用于接受過索拉非尼治療的肝癌患者。在后續(xù)的CheckMate-459隨機、多中心、Ⅲ期臨床試驗中，納武單抗與索拉非尼相比，兩組的中位總生存期差異沒有統(tǒng)計學意義，但作為晚期肝癌一線治療，其總生存期、客觀緩解率以及完全緩解均有臨床獲益，安全性與之前報告一致[16]。

帕博利珠單抗(pembrolizumab)是一種抗PD-1的單克隆抗體，其安全性和有效性已在Keynote-224中得到評估。Keynote-224是一項非隨機、多中心、非盲法的Ⅱ期臨床試驗，共納入104例因疾病進展或不耐受而停用索拉非尼的晚期肝癌患者，受試者每3周靜脈注射200 mg帕博利珠單抗，持續(xù)約2年，客觀緩解率為17%(18/104)，其中77%的患者至少有9個月的應答，中位無進展生存期為4.9個月(95%CI：3.4～7.2個月)，中位總生存期為12.9個月(95%CI：9.7～15.5個月)，1年總生存率為54%(95%CI：44%～63%)，24%(25/104)的患者出現(xiàn)了與治療相關的3級事件，最常見的不良事件是7例(7%)患者的天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶濃度升高，3例(3%)患者發(fā)生了免疫介導性肝炎，但沒有報告病毒暴發(fā)的病例。以上結(jié)果表明，帕博利珠單抗對既往索拉非尼治療后的晚期肝癌患者有效且可耐受[17]。基于Keynote-224的研究結(jié)果，F(xiàn)DA批準了帕博利珠單抗用于索拉非尼治療后肝癌患者的二線治療。隨后的Keynote-240是帕博利珠單抗在晚期肝癌二線治療的一項隨機、雙盲、Ⅲ期臨床試驗，納入索拉非尼治療后進展或不耐受的患者413例，按2:1隨機分為帕博利珠單抗組(278例)和安慰劑組(135例)，每3周靜脈注射200 mg的帕博利珠單抗或鹽水安慰劑，治療至少35個周期。帕博利珠單抗組的中位總生存期為13.9個月(95%CI：11.6～16.0個月)，安慰劑組為10.6個月(95%CI：8.3～13.5個月)(HR，0.781；P=0.023 8)，兩組的無進展生存期分別為3.0個月(95%CI：2.8～4.1個月)和2.8個月(95%CI：1.6～3.0個月)(HR，0.718；P=0.002 2)，兩組分別有18.6%(52/278)和7.5%(10/135)的患者發(fā)生3級或3級以上與治療的相關不良事件，沒有發(fā)現(xiàn)乙型或丙型肝炎的暴發(fā)[18]。雖然兩個主要終點(總生存期、無進展生存期)均有改善，但仍未達到預先設定的統(tǒng)計學顯著性界值。

抗PD-L1單克隆抗體durvalumab的一項多中心、Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗顯示[19]，40例肝癌患者每兩周靜脈注射durvalumab 10 mg/kg，客觀緩解率為10.3%(95%CI：2.9%～24.2%)，中位總生存期為13.2個月(95%CI：6.3～21.1個月)，1年生存率為56.4%(95%CI：38.8%～70.7%)，3～4級治療相關不良事件的發(fā)生率為20.0%，初步評估了其安全性及抗腫瘤活性。

免疫檢查點抑制劑的單藥治療臨床上雖然有一定獲益，但療效欠佳，故進一步探索聯(lián)合治療。

(二)聯(lián)合治療

1.CTLA-4抑制劑聯(lián)合PD-1抑制劑

伊匹木單抗(ipilimumab)是CTLA-4的單克隆抗體，Checkmate-040測試了其與納武單抗聯(lián)合治療晚期肝癌的療效及安全性。將患者隨機分為3組，給予不同劑量的伊匹木單抗和納武單抗。結(jié)果顯示，3～4級治療相關不良事件的發(fā)生率為37%，皮膚毒性最常見，患者對于聯(lián)合治療有良好的耐受性；客觀緩解率為31%，明顯優(yōu)于納武單抗單藥治療(14%)[20]。

2.免疫檢查點抑制劑聯(lián)合分子靶向藥物

目前的研究表明，異常的腫瘤微環(huán)境阻礙T細胞的浸潤，同時，腫瘤血管內(nèi)皮細胞也抑制T細胞的聚集、黏附和活性，從而有助于腫瘤細胞的免疫抑制[21]。因此，通過抑制腫瘤血管生成，尤其是抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，有助于免疫細胞進入腫瘤組織，同時，也可解除VEGF對APC的抑制，激活免疫反應，起到協(xié)同抗腫瘤的作用[22]。

阿替利珠單抗(atezolizumab)及貝伐珠單抗(bevacizumab)分別是PD-L1、VEGF的單克隆抗體，IMbrave150Ⅲ期臨床研究評估了二者聯(lián)合與索拉非尼對比治療不可切除肝癌的療效及安全性。將501例患者以2:1隨機分為阿替利珠單抗+貝伐珠單抗組(336例)與索拉非尼組(165例)，給予阿替利珠單抗1 200 mg+貝伐珠單抗15 mg/kg每3周1次，索拉非尼400 mg每日2次，兩組總生存期的風險比(HR)為0.58(P=0.0006)，無進展生存期的HR為0.59(P<0.000 1)，客觀緩解率分別為27%和12%(P<0.000 1)，3～4級不良事件的發(fā)生率分別為57%和55%。與索拉非尼相比，阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗有顯著的臨床獲益，且有良好的安全性[23]。2020年NCCN指南推薦索拉非尼、侖伐替尼及阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗為晚期肝癌的一線治療方案[7]。

侖伐替尼(lenvatinib)是一種多靶點酪氨酸激酶抑制劑，研究表明[24]，在VEGF過表達的肝癌模型中，侖伐替尼通過抑制VEGF信號通路，從而發(fā)揮其抗腫瘤和抗血管生成活性。帕博利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼的Ⅰb期臨床研究結(jié)果顯示，客觀緩解率為44.8%(30/67)，中位緩解持續(xù)時間為18.7個月，62.7%(42/67)的患者發(fā)生嚴重不良事件，提示良好的抗腫瘤活性及尚可接受的安全性[25]，其Ⅲ期臨床試驗(LEAP-002)正在進行中。Study 117是納武單抗聯(lián)合侖伐替尼治療不可切除肝癌的Ⅰb期臨床研究，納入30例患者，均發(fā)生治療相關不良事件，手足綜合征及發(fā)音困難最常見，客觀緩解率為76.7%(95%CI：57.7%～90.1%)，抗腫瘤活性高，不良事件可控[26]。

3.局部治療聯(lián)合免疫檢查點抑制劑

局部治療(如TACE、消融等)所致的腫瘤組織缺血或細胞毒性作用可導致免疫原性細胞死亡，激活APC，從而促進抗腫瘤免疫反應[27]。一項meta分析提示，以TACE為主的微創(chuàng)治療后輔助細胞免疫治療肝癌，在短期反應和長期生存等方面均可提高臨床療效[28]。TACE術后給予帕博利珠單抗的Ⅰb期臨床試驗結(jié)果顯示，50%的患者發(fā)生治療相關不良事件，包括皮疹、腹瀉等，二者聯(lián)合無協(xié)同毒性[29]。

三、總結(jié)與展望

PLC合并PVTT發(fā)生率高，預后不佳，免疫治療雖有一定的抗腫瘤反應，但其改善長期生存的作用還需進一步探索。與免疫檢查點抑制劑單藥治療對比，聯(lián)合治療似乎有更好的臨床獲益，但可能出現(xiàn)聯(lián)合毒性作用。為了充分利用醫(yī)療資源及預防不良事件的發(fā)生，檢測生物標志物來預測免疫治療的反應十分重要，以達到個體化治療的目標。