長期恩替卡韋經治慢性乙型肝炎患者低病毒血癥的相關影響因素

陳 賀， 傅涓涓， 李 麗， 楊廣德， 潘修成

徐州醫科大學附屬醫院 感染性疾病科， 江蘇 徐州 221002

全球約2.57億慢性HBV感染者，每年約有88.7萬人死于HBV感染相關疾病，其中肝硬化占30%，肝細胞癌占45%[1]。慢性乙型肝炎(CHB)患者進行抗HBV治療能長期抑制病毒復制，減輕肝臟炎癥、壞死及纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、肝癌等并發癥的發生，改善患者生命質量，延長生存時間[2-3]。恩替卡韋因其較低的耐藥率、極強的抑制病毒能力等優點，被推薦為CHB患者抗病毒治療的首選用藥[1-3]。長期應用恩替卡韋治療的CHB患者，絕大多數可以獲得持續病毒學應答(SVR)，但仍有部分患者長期維持低水平病毒復制[4-5]。隨著熒光定量PCR技術的廣泛開展，HBV DNA檢測的靈敏度逐漸提高，臨床上既往被認為獲得SVR的患者，在經過超敏HBV DNA檢測后也被證實存在低水平病毒復制[6]。研究[5,7-9]證實，此部分低病毒血癥(low-level viremia, LLV)患者發生病毒學突破、耐藥、肝纖維化進展、HCC風險均較獲得SVR患者高，然而目前關于這部分患者維持低水平病毒復制相關影響因素的研究甚少。本研究通過進一步探究長期恩替卡韋經治CHB患者持續低水平病毒復制的相關影響因素，以期為此類患者的診治提供指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年11月—2020年6月于本院門診接受恩替卡韋治療的CHB患者。觀察截止日期為2020年6月30日。納入標準：(1)慢性HBV感染(存在6個月及以上的HBsAg陽性或臨床病史)；(2)18歲及以上的成年人；(3)接受恩替卡韋抗病毒藥物治療至少12個月；(4)至觀察期結束在本院行免疫熒光PCR超敏HBV DNA檢測。排除標準：(1)合并HBV以外其他病毒重疊感染，如HAV、HCV、HDV、HEV、HIV、EBV、CMV等；(2)合并其他肝臟疾病及腫瘤(自身免疫性肝病、酒精性肝病、HCC等)；(3)合并其他顯著影響患者基線資料的疾病，包括免疫性疾病、代謝性疾病等；(4)基線資料不全的CHB患者。

1.2 研究方法 根據患者整個觀察期間病毒學應答情況分為LLV組和SVR組。LLV組定義為治療期間HBV DNA載量持續或間歇≥檢測下限20 IU/ml，但<2000 IU/ml[2]；SVR組定義為治療期間HBV DNA載量持續<20 IU/ml。比較兩組患者的一般資料及實驗室資料等，分析長期恩替卡韋經治CHB患者維持低水平病毒復制的相關影響因素。

1.3 觀察指標 人口學特征參數，主要包括性別、年齡、BMI、家族史、糖尿病史、有無肝硬化、核苷(酸)類抗病毒藥物及服藥依從性等，抗病毒藥物包括拉米夫定(葛蘭素史克公司)、阿德福韋(正大天晴藥業集團股份有限公司)、替比夫定(北京諾華制藥有限公司)、恩替卡韋(施貴寶制藥有限公司、正大天晴藥業集團股份有限公司、北京百奧藥業有限公司)、替諾福韋(葛蘭素史克公司、正大天晴藥業集團股份有限公司)。實驗室檢測指標，主要包括肝功能(AST、ALT)、HBV血清學標志物(HBsAg、HBeAg)和HBV DNA等。HBV DNA檢測采用Taqman實時熒光定量PCR法(試劑：廈門安普利HBV檢測試劑盒；儀器：廈門安普利Anadas9850試劑)，檢測靈敏度為20 IU/ml。HBsAg、HBeAg檢測采用化學發光法(試劑：sysmexHBsAg試劑、sysmexHBeAg試劑；儀器：sysmex高敏化學發光免疫分析儀)。本研究所有實驗室檢測均在徐州醫科大學附屬醫院檢驗科及感染科實驗室完成。

1.4 倫理學審查 本研究方案經由徐州醫科大學附屬醫院倫理委員會批準，批號：XYFY2020-KL076-01。

2 結果

2.1 一般資料 選取接受恩替卡韋治療12個月以上的CHB患者602例，排除至觀察期結束HBV DNA>2000 IU/ml的CHB患者42例，最終共納入560例CHB患者，其中SVR組356例，LLV組204例。年齡18～88歲，中位年齡45歲；男399例(71.3%)；肝硬化患者231例(41.3%)；213例(38.0%)有乙型肝炎家族史；HBeAg陽性患者350例(62.5%)。基線抗病毒治療前患者HBV DNA水平中位數6.17 log10IU/ml，HBsAg水平中位數3.47 log10IU/ml(表1)。517例患者恩替卡韋初治；43例患者由其他核苷類藥物轉換至恩替卡韋治療，轉換治療患者中有15例行HBV耐藥基因檢測，其中4例出現LAM rtM204V/I+rtL180M變異，2例出現LAM rtA180T變異，3例出現ADV rtA181T/S+rtN236T變異，余下6例患者未檢出常見耐藥位點變異。

至觀察期結束，356例(59.1%)CHB患者獲得完全病毒學應答，204例(33.9%)患者處于低水平病毒復制。兩組患者年齡、性別、是否存在肝硬化、服藥依從性、HBeAg陽性率、HBV DNA水平及HBsAg定量、用藥類型比較，差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表1)。

2.2 恩替卡韋經治CHB患者低水平病毒復制多因素logistic回歸分析 結果顯示，基線高載量HBV DNA水平、高HBsAg定量和HBeAg陽性是引起CHB患者長期恩替卡韋治療后仍維持低水平病毒學復制的獨立危險因素(P值均<0.05)(表2)。

3 討論

抗病毒治療是減緩CHB患者疾病進展的根本策略之一，恩替卡韋作為目前臨床推薦的一線抗病毒藥物，能夠迅速抑制HBV DNA復制，改善患者的病毒學、組織學、生化學及相關并發癥進展，受到臨床醫師和患者的青睞[1,3]。該藥物主要作用于HBV DNA聚合酶區，可以高效抑制HBV復制，但不能清除肝內cccDNA，可能導致長期恩替卡韋抗病毒治療下CHB患者血清中存在低水平的HBV DNA。

表1 納入CHB患者基線資料

表2 恩替卡韋經治CHB患者低病毒血癥的多因素logistic回歸分析

研究[4-5,9]顯示，盡管一線抗病毒藥物如恩替卡韋、替諾福韋等廣泛推廣，但仍有20.0%～37.9%的CHB患者維持低水平的病毒復制。本研究中，LLV患者所占比例達33.9%，與既往研究大致相符。對于恩替卡韋初治CHB患者，依從性差是抗病毒治療過程中應答不佳的危險因素[10-11]，用藥劑量、使用方法、是否漏服或自行停藥等情況均會影響治療效果。本研究結果顯示，服藥依從性并非CHB患者維持低水平病毒復制的獨立危險因素，與以上文獻觀點有所不同，考慮與本研究主要探究長期恩替卡韋抗病毒治療下LLV的相關影響因素，并未納入HBV DNA>2000 IU/ml應答不佳的CHB患者有關。其次本研究樣本量較少，且對患者依從性的評價具有一定的主觀性。未來需要更大樣本量、更加完善的依從性評價及更長時間的隨訪進一步論證。

HBV DNA載量是反映CHB患者HBV復制水平及其傳染性的最直接指標，接受核苷類藥物抗病毒治療的CHB患者，治療前HBV DNA水平越低，其發生早期病毒學應答及HBeAg血清學轉換的概率越高[12]。有研究[11,13]表明，恩替卡韋抗病毒治療的CHB患者，其治療前HBV DNA水平越低，越容易獲得完全病毒學應答。Kim等[5]研究發現，治療前基線HBV DNA載量是引起LLV的獨立危險因素。本研究結果顯示，治療前高HBV DNA載量是長期恩替卡韋經治CHB患者持續低水平病毒復制的影響因素，與上述文獻觀點相似。

相對于HBeAg陰性CHB患者，HBeAg陽性CHB患者的HBV DNA水平往往更高，抗病毒治療后HBV DNA陰轉率較低[14-15]。Chang等[16]在觀察拉米夫定抗病毒治療效果中指出，相對于HBeAg陰性患者，HBeAg陽性患者有更高的耐藥風險，長期抗病毒治療過程中容易出現病毒學突破或病毒學應答不佳。而基線HBeAg狀態是否對恩替卡韋抗病毒過程中出現持續低水平病毒復制有影響，目前很少有研究涉及。本研究中SVR組和LLV組HBeAg陽性的CHB患者占比分別為47.8%和88.2%，基線HBeAg陽性是長期恩替卡韋經治CHB患者低水平病毒復制的獨立危險因素，這與Kim等[5]的研究結果一致。

HBsAg定量水平在一定程度上反映了HBV DNA復制、cccDNA轉錄水平[14]及疾病的進展[17]。有研究[18]發現，抗病毒治療前基線HBsAg定量與病毒學應答有關，HBsAg/HBV DNA>0.56時可預測CHB患者病毒學應答效果。此外，Lee等[15]發現HBeAg陽性CHB患者在接受恩替卡韋抗病毒治療時，基線HBsAg定量越低越容易獲得病毒學應答。然而極少文獻探究基線HBsAg定量與長期恩替卡韋治療下LLV的關系。本研究結果顯示，LLV組患者基線HBsAg定量顯著高于SVR組，基線高HBsAg定量是長期恩替卡韋經治CHB患者持續低水平病毒復制的獨立危險因素。

本研究尚存在一些不足。抗病毒治療過程中耐藥株的產生是病毒學應答不佳的常見影響因素，本研究未對入組患者進行恩替卡韋相關耐藥株檢測。耐藥的產生往往伴隨HBV DNA高病毒載量的病毒學突破，維持低水平病毒復制的CHB患者是否存在恩替卡韋耐藥株的改變需多樣本的檢測去證實。因此，耐藥相關突變與LLV的關聯性需要系統完善相關患者的耐藥檢測。

CHB患者長期維持低水平病毒復制遠期危害顯著[5,9]。本研究顯示高HBsAg定量、高HBV DNA載量及HBeAg陽性是長期恩替卡韋經治CHB患者維持低水平病毒復制的獨立危險因素。臨床實踐中對于長期恩替卡韋抗病毒治療后LLV的CHB患者，可改用其他一線抗病毒藥物或兩種一線藥物聯合治療[1]；對HBsAg定量、HBV DNA載量、HBeAg狀態的動態監測亦不容忽視。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻聲明：陳賀負責課題設計，資料分析，擬定寫作思路，撰寫論文；傅涓涓、李麗、楊廣德參與收集數據；潘修成指導撰寫文章并最后定稿。