常見臨床指標及無創肝纖維化評分對中國肝病型Wilson病進展期肝纖維化的診斷價值

梁 晨， 劉 暉， 白 潔， 任 艷， 王泰齡， 劉念晨， 白 麗,劉 霜， 陳 煜， 段鐘平， 鄭素軍

1 首都醫科大學附屬北京佑安醫院 a.肝病中心四科， b.病理科， 北京 100069；2 肝衰竭與人工肝治療研究北京市重點實驗室， 北京 100069； 3 中日友好醫院 病理科， 北京 100029

Wilson病(Wilson’s disease，WD)是一種相對罕見的常染色體隱性遺傳病，其病變基礎為ATP7B基因突變導致的體內銅代謝紊亂，主要表現為肝損傷和神經系統癥狀[1-2]。WD在中國人群中的發病率約5.87/100 000，遠高于世界水平(1/30 000)[3]。因其癥狀不典型，WD早期診斷困難[1]。其中，肝纖維化是WD的重要病理改變之一，尤其是進展期肝纖維化患者，若延誤治療，將導致約13%的患者最終需要肝移植，而早期鑒別和積極治療可改善80%患者的肝功能和預后，故對之精準識別有助于制訂更為積極的治療措施[4-5]。

肝活組織病理檢查仍是判斷肝纖維化程度的金標準[6]，但活檢的有創性限制了其臨床應用。無創肝纖維化評分是評估各種慢性肝病肝纖維化程度的另一重要方法[7-9]，臨床應用廣泛。目前國際上以肝穿刺活檢結果為金標準，評價無創診斷評分對WD肝纖維化診斷能力的研究僅有少量報道[10-11]，且相關評分均基于歐洲WD患者驗證，并不一定適用于中國WD患者。因此，篩選適用于判斷我國WD患者肝纖維化程度的常見臨床指標及無創纖維化評分，具有重要意義。

本研究收集多中心中國肝病型WD患者的臨床資料，并以肝臟病理作為判斷肝臟纖維化程度的金標準，分析常見臨床指標及無創肝纖維化評分(Sheth指數、FIB-4指數、APRI指數)在WD患者進展期與非進展期纖維化兩組間的差異，探討組間有差異的指標與WD肝纖維化程度的關系，并評價篩選出的臨床指標、無創肝纖維化評分對WD進展期肝纖維化的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取1996年5月—2020年4月在北京佑安醫院住院或經中日友好醫院病理科診治的中國肝病型WD患者，收集相關臨床資料(包括性別、發病年齡、確診距首次發病的時間、發病時癥狀、眼睛K-F環、血常規、生化指標、肝臟病理結果等)。從入選WD患者中篩選出有肝臟病理結果，且臨床資料齊全的肝病型WD患者，并根據肝臟病理結果將患者分為進展期肝纖維化和非進展期肝纖維化兩組。納入患者符合2012年歐洲肝病學會推薦的Leipzig評分診斷標準[12]，且同時排除病毒、酒精、自身免疫、藥物等其他原因引起的慢性肝臟疾病。

1.2 臨床指標檢測方法及無創肝纖維化評分計算 患者K-F環檢測均由眼科醫師應用裂隙燈完成，病理閱片由中日友好醫院病理科王泰齡教授及北京佑安醫院病理科劉暉主任醫師指導完成，肝纖維化分期參照METAVIR評分標準[13]，分為進展期肝纖維化(包括F3期、F4期)和非進展期肝纖維化(包括F0期、F1期、F2期)。提取臨床數據，按照相應公式計算無創肝纖維化評分：Sheth指數=AST/ALT；APRI指數=(AST/正常值上限×100)/PLT；FIB-4指數=(年齡×AST)/(PLT× ALT1/2)。

1.3 倫理學審查 本研究方案經由北京佑安醫院倫理委員會審批，批號：LL-2019-029-K。

2 結果

2.1 一般資料 共選取北京佑安醫院住院的中國肝病型WD患者204例，經中日友好醫院病理科診治的中國肝病型WD患者32例，根據納入與排除標準，最終納入26例WD患者，其中男14例，女12例，發病平均年齡(19.77±14.37)歲，確診距首次發病的時間中位數為1年，最長為20年。有10例(38.5%)患者K-F環為陽性，12例(46.2%)患者為陰性，4例(15.4%)未檢測；根據病理檢查結果，17例(65%)處于進展期肝纖維化階段(F3期9例，F4期8例)，余下9例(35%)患者為非進展期肝纖維化(F0、F1、F2期分別有2例、3例、4例)。

2.2 兩組臨床指標及無創肝纖維化評分比較 兩組患者WBC、Hb、PLT、DBil、Alb水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；3項無創肝纖維化評分比較，結果顯示僅Sheth指數在兩組間差異具有統計學意義(P<0.05)(表1)。

2.3 臨床指標和無創肝纖維化評分與肝纖維化程度間的相關性 篩選出上述具有統計學差異的臨床指標及評分指數，應用Spearman秩相關計算其與肝纖維化程度的相關系數，結果顯示，WBC、Hb、PLT、Alb水平與WD患者肝纖維化程度呈中度負相關(0.4≤|r|<0.7，P值均<0.05)，DBil和Sheth指數分別與肝纖維化程度呈中度正相關(0.4≤r<0.7，P<0.05)和高度正相關(r>0.7，P<0.001)(表2)。

2.4 臨床指標和無創肝纖維化評分對WD進展期肝纖維化的診斷效能 ROC曲線(圖1)顯示，對WD進展期肝纖維化的診斷效能，Sheth指數的AUC最大，達0.908(P=0.001)，其預測臨界值為0.905，敏感度為70.6%，特異度為100.0%，陽性預測值為100.0%，陰性預測值為64.3%；其余指標按AUC大小依次為Hb(0.889)、PLT(0.869)、Alb(0.781)、DBil(0.758)、WBC(0.755)，各指標預測臨界值、敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值詳見表3。

圖1 相關臨床指標、Sheth指數對WD進展期肝纖維化診斷的ROC曲線

表1 兩組臨床指標及無創肝纖維化評分比較

表2 WD患者臨床指標、無創肝纖維化評分與肝纖維化程度的相關性

表3 Sheth指數及相關臨床指標對WD進展期肝纖維化的診斷效能結果

3 討論

WD患者編碼銅轉運蛋白的ATP7B基因發生突變，導致銅的膽道排泄障礙，在銅毒性作用下，最終導致肝纖維化、肝硬化。WD報道的發病年齡為2～78歲，兒童及青少年多見，臨床表現不典型，明確診斷所需時間長[1-2]。本研究納入的WD患者符合上述特征。

以肝穿刺病理結果為金標準，篩選出可有效鑒別WD進展期與非進展期肝纖維化的無創指標，對于判斷疾病預后及指導制訂治療策略有重要意義。本研究結果顯示，與處于非進展期肝纖維化的WD患者相比，進展期肝纖維化患者的肝臟合成及代謝功能下降，Alb合成減少、DBil升高。Alb減少可見于各種慢性肝病，DBil升高可見于肝癌、胰頭癌、膽石癥等造成的阻塞性黃疸或肝病造成的肝細胞性黃疸，上述兩項指標特異性均較低。兩組患者WBC、Hb、PLT水平有明顯差異，且隨肝纖維化程度的加重而降低。近期國內有研究[3]報道，與乙型肝炎肝硬化相比，WD相關的肝硬化程度與之相似，但肝功能異常和門靜脈高壓程度較輕，脾大的發生率較高(88.3%)。脾大可引起脾功能亢進，導致RBC、WBC或PLT減少。另外，10%～15%的WD患者可因銅毒性而出現紅細胞溶血[14]。故處于進展期肝纖維化階段的WD患者，其PLT、WBC較低可能由脾功能亢進引起，Hb較低與可能存在的溶血(銅離子毒性所致)、脾功能亢進等有關。雖然上述臨床指標診斷WD進展期肝纖維化的AUC均>0.5，但特異度均不高。綜上，單一臨床指標WBC、Alb、DBil、Hb、PLT診斷WD進展期肝纖維化的能力有限，在初步鑒別中有一定提示作用。

應用無創肝纖維化評分判斷慢性肝病肝纖維化分期是目前研究熱點之一。國內尚無無創肝纖維化評分應用于WD肝纖維化診斷的報道。本研究納入的3項無創肝纖維化評分，僅有Sheth指數(AST/ALT)與WD肝纖維化程度有明顯相關性(r=0.711，P<0.001)。線粒體是銅介導的氧化應激反應的主要靶標[15]。WD患者體內銅負荷過重時，肝細胞線粒體內的氧化呼吸鏈出現功能障礙，引起線粒體大幅度腫脹和內外膜破裂，造成組織損傷及衰竭，AST水平升高[1,15-16]。線粒體損傷在WD初期便已經發生，且伴隨著線粒體銅濃度的升高而加重[17]。故當WD病情發展、肝細胞內線粒體損傷嚴重時，AST較ALT升高明顯，AST/ALT升高。本研究結果顯示兩組間的FIB-4指數、APRI指數無明顯差異，不排除樣本量小的影響，需大規模、多中心研究進一步驗證。

在對WD進展期肝纖維化的診斷效能分析中，Sheth指數的AUC達0.908，特異度和陽性預測值均高達100%。結果表明根據常見臨床檢查指標計算Sheth指數，可有效判斷中國WD患者是否處于進展期肝纖維化階段，以指導臨床治療。此外，Sheth指數也可作為長期病情監測的指標；以及用于WD治療相關的前瞻性研究的試驗設計，如將其作為監測治療效果及確定Ⅲ期試驗終點的指標。

目前，APRI指數和FIB-4指數已被證實有助于非酒精性脂肪性肝病進展期肝纖維化的診斷[7-8]。意大利一項納入28例WD患者的研究[11]顯示，APRI指數和FIB-4指數鑒別患者是否處于進展期肝纖維化的能力較高。近期，一項納入了188例WD患者的歐洲多中心研究[10]顯示，當APRI指數<1.5或FIB-4指數<3.25時有助于排除WD患者肝硬化的診斷。但本研究顯示上述兩種無創肝纖維化指標對中國WD進展期肝纖維化患者的鑒別能力有限。提示無創肝纖維化評分在不同種群WD患者中診斷價值可能存在差異，國外驗證的無創診斷評分應用于中國患者時，需重新評價其診斷效能。

本研究為回顧性研究，部分臨床資料丟失或收集不全面，可能導致統計分析存在一定的偏倚；因納入研究樣本量小，可能存在混雜因素影響統計分析結果，故本研究所得結論需要大樣本、多中心、隨機對照及前瞻性研究的驗證。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻聲明：梁晨負責資料查閱、寫作；劉暉、鄭素軍負責寫作框架設計；梁晨、劉暉、白潔、王泰齡參與數據收集、分析；任艷、劉念晨、白麗負責數據分析；劉霜、陳煜、段鐘平、鄭素軍負責審核結果。