大面積腦梗死后的老年患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)、腦白質(zhì)病變對(duì)認(rèn)知功能的影響

李榮宗，聶容榮，盧春玲，齊 立

我國(guó)人口目前老齡化嚴(yán)重，正在逐步走入老齡化社會(huì)，腦梗死較為常見(jiàn)，且發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升和年輕化趨勢(shì)[1-3]，主要原因是高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病發(fā)病率逐漸增高，長(zhǎng)期高血壓等基礎(chǔ)疾病打擊，導(dǎo)致患者顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，因此容易發(fā)生腦梗死[4-6]。腔隙性腦梗死患者無(wú)明顯臨床癥狀，但是對(duì)于大面積腦梗死患者，常常遺留較為嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀，其中認(rèn)知功能障礙較為常見(jiàn)，主要病因是局部腦血液供應(yīng)障礙而導(dǎo)致缺血、缺氧和炎性損傷，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[7-10]。認(rèn)知功能障礙的患者，社會(huì)交往和自理能力明顯下降，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和家庭負(fù)擔(dān)。探討大面積腦梗死后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素，對(duì)防治認(rèn)知功能障礙具有重要意義。本研究旨在探討大面積腦梗死后的老年患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)對(duì)梗死后認(rèn)知功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院2018年1月—2020年6月大面積腦梗死患者135例，納入標(biāo)準(zhǔn)：大面積腦梗死；年齡60～80歲；同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血；顱內(nèi)腫瘤；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等其他重大疾病；惡性腫瘤；既往精神分裂、認(rèn)知功能障礙、老年癡呆等精神疾病；惡性腫瘤；不能配合檢查。135例大面積腦梗死患者中，共有62例患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙，將其定義為認(rèn)知功能障礙組，73例無(wú)明顯認(rèn)知功能障礙，將其定義為對(duì)照組。2組年齡、性別、合并癥等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組比較，認(rèn)知功能障礙組患者簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分顯著降低（P=0.000）（表1）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死后1個(gè)月時(shí)采用MMSE判斷患者認(rèn)知功能，初中文化或以上患者，MMSE≤24分為認(rèn)知功能障礙，小學(xué)及以下患者≤20分為認(rèn)知功能障礙。

1.3 觀察指標(biāo) 梗死側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）、大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）、大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）的平均血流速度（Vm）、MCA搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI），同時(shí)進(jìn)行MRI檢查，明確腦梗死部位、直徑、容積、腦白質(zhì)病變，評(píng)估2組MMSE評(píng)分。上述指標(biāo)檢查方法：由同一名醫(yī)師利用經(jīng)顱多普勒超聲（超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀）（南京科進(jìn)實(shí)業(yè)有限公司，南京）測(cè)量相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，雙側(cè)檢驗(yàn)，設(shè)置α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。2組計(jì)量資料經(jīng)檢測(cè)，均符合正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)分析，以±s的形式呈現(xiàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析，以率（%）表示。相關(guān)性使用Pearson線性相關(guān)性分析；使用多元線性回歸分析探討大面積腦梗死后的老年患者M(jìn)MSE評(píng)分的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死情況比較 與對(duì)照組比較，認(rèn)知功能障礙組直徑增加，容積增加（表2）。

表2 2組大面積腦梗死患者腦梗死情況比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和認(rèn)知功能比較 與對(duì)照組比較，認(rèn)知功能障礙組MCA、ICA、ACA的Vm均降低（P＜0.05）；PI降低（P=0.000）；MMSE評(píng)分降低（P=0.000）（表3）。

表3 2組大面積腦梗死患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和認(rèn)知功能比較

2.3 大面積腦梗死后的老年患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與認(rèn)知功能的相關(guān)性 Pearson線性相關(guān)性分析顯示，MCA、ICA、ACA的Vm和MCA的PI與MMSE評(píng)分均顯著正相關(guān)（P＜0.05）（表4）。

表4 大面積腦梗死后的老年患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與認(rèn)知功能的相關(guān)性[r值（P值）]

2.4 大面積腦梗死后的老年患者腦白質(zhì)病變與認(rèn)知功能的關(guān)聯(lián) 認(rèn)知功能障礙組腦白質(zhì)病變發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P=0.004）（表5）。

表5 大面積腦梗死后的老年患者腦白質(zhì)病變與認(rèn)知功能的關(guān)聯(lián)

2.5 大面積腦梗死后的老年患者M(jìn)MSE評(píng)分的影響因素分析 多元線性回歸分析顯示，腦梗死直徑、容積、MCA、ICA、ACA的Vm、PI和腦白質(zhì)病變是大面積腦梗死后的老年患者M(jìn)MSE評(píng)分的影響因素（P＜0.05）（表6）。

表6 大面積腦梗死后的老年患者M(jìn)MSE評(píng)分的影響因素分析

3 討論

腦梗死又叫缺血性卒中，是由于動(dòng)脈粥樣硬化等原因造成的局部組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙而導(dǎo)致腦組織的變性壞死，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，高血壓、糖尿病、高脂血癥等導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死的主要誘因，腦梗死患者常常伴有腦動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變。目前對(duì)于急性腦梗死的搶救成功率較高，但多數(shù)患者可遺留一定的神經(jīng)功能缺損癥狀，其中認(rèn)知功能障礙較為常見(jiàn)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，MCA、ICA、ACA的Vm和MCA的PI與MMSE評(píng)分均顯著正相關(guān)（P＜0.05），改善患者血流動(dòng)力學(xué)可能有助于改善認(rèn)知功能。

人體接受外界刺激，并對(duì)外界的刺激加工處理后轉(zhuǎn)為心理活動(dòng)，最終達(dá)到獲取信息和知識(shí)的過(guò)程稱(chēng)為認(rèn)知，認(rèn)知功能包括多個(gè)方面，如記憶、語(yǔ)言、視空間、執(zhí)行、計(jì)算和理解判斷能力，但上述某個(gè)方面或多個(gè)方面功能異常并影響自理和社會(huì)交往能力時(shí)，稱(chēng)之為認(rèn)知功能障礙[12-14]。對(duì)于腦梗死的老年患者，多數(shù)伴有腦動(dòng)脈的狹窄和閉塞，導(dǎo)致腦組織局部血氧供應(yīng)障礙，腦梗死時(shí)產(chǎn)生的大量氧自由基、脂質(zhì)過(guò)氧化和細(xì)胞內(nèi)鈣超載等，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[15-17]。因此血流動(dòng)力學(xué)的改變參與了認(rèn)知功能障礙的發(fā)展過(guò)程。有研究顯示，使用右美托咪定改善老年高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)，有利于改善患者術(shù)后認(rèn)知功能狀態(tài)[18]。Lim等[19]研究也顯示在輕度認(rèn)知功能障礙患者中，顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)明顯改變，表現(xiàn)為MCA、ICA、ACA等平均血流速度降低。黃烷醇則可以通過(guò)改善顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)大腦活動(dòng)和認(rèn)知功能[20]。在另外幾項(xiàng)研究中，也證實(shí)了血流動(dòng)力學(xué)的改變與認(rèn)知功能下降有關(guān)[21-22]。本研究顯示大面積腦梗死的老年患者M(jìn)CA、ICA、ACA的Vm和MCA的PI下降與認(rèn)知功能障礙有關(guān)，ICA是頸總動(dòng)脈的終支之一，是顱內(nèi)的主要供血?jiǎng)用}，其平均血流速度下降，說(shuō)明患者腦組織血氧供應(yīng)障礙，因此容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[23-24]。MCA是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，不參與大腦動(dòng)脈環(huán)的組成，MCA平均血流速度下降時(shí)，患者容易出現(xiàn)失語(yǔ)、對(duì)側(cè)上肢、面肌、舌肌癱瘓和認(rèn)知功能障礙等[25-26]。ACA是頸內(nèi)動(dòng)脈的主要分支之一，位于大腦縱裂內(nèi)，由前向后行，起始段與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈在中線上借前交通動(dòng)脈相連，平均血流速度下降時(shí)營(yíng)養(yǎng)區(qū)域腦神經(jīng)功能障礙，也容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。此外，腦白質(zhì)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，是神經(jīng)纖維聚集的地方，腦白質(zhì)中的中樞神經(jīng)細(xì)胞的髓鞘損害，則會(huì)引起腦白質(zhì)病變。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征多樣，取決于病變部位及程度，臨床可見(jiàn)視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、小腦、自主神經(jīng)及認(rèn)知功能障礙等。結(jié)合本研究說(shuō)明，顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)和腦白質(zhì)病變對(duì)腦梗死后認(rèn)知功能障礙具有一定預(yù)測(cè)作用。

綜上所述，大面積腦梗死后的老年患者M(jìn)CA、ICA、ACA的Vm降低、腦白質(zhì)病變與認(rèn)知功能障礙有關(guān)，改善血流狀態(tài)和腦白質(zhì)病變，可能有助于防止大面積腦梗死后認(rèn)知功能障礙，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量。