中暑降溫策略與降溫技術(shù)應(yīng)用

劉樹元，汪 茜，陶 冶，毛漢丁，馮智娟，趙金寶，辛天宇，寧 波，宋 青

機(jī)體在各種因素（如高溫高濕環(huán)境、劇烈運(yùn)動、著裝等）的作用下，如果產(chǎn)熱與散熱過程失衡，熱量在體內(nèi)大量蓄積，可出現(xiàn)一系列由輕到重的連續(xù)的病理生理變化，統(tǒng)稱為中暑[1]。按中暑的最新分級建議，分為輕度中暑（先兆中暑）、中度中暑（熱衰竭）和重度中暑（熱射病）[2]。2019年8月，由全軍熱射病防治專家組發(fā)布了《暑期部隊(duì)高強(qiáng)度訓(xùn)練預(yù)防中暑專家共識》[3]，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和國內(nèi)專家的防治經(jīng)驗(yàn)，對于中暑的預(yù)防和治療進(jìn)行了更新，均強(qiáng)調(diào)了快速、有效、持續(xù)的降溫是減少中暑患者器官損傷和死亡的關(guān)鍵。筆者旨在對中暑的降溫策略、降溫技術(shù)與降溫目標(biāo)進(jìn)行探討。

1 中暑降溫策略

中暑包含了熱損傷因素作用于機(jī)體后出現(xiàn)的由輕到重的連續(xù)病理生理過程。因熱損傷因素的強(qiáng)度不同，這一過程可以進(jìn)展緩慢，也可以迅速惡化。熱損傷因素所導(dǎo)致的嚴(yán)重器官損傷，最初可能主要來自細(xì)胞的直接熱損傷。熱應(yīng)激以及常常合并存在的低灌注可激活一系列復(fù)雜的級聯(lián)炎癥反應(yīng)通路，會導(dǎo)致嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)[4-5]、血管內(nèi)皮損傷等繼發(fā)性病理改變[6-7]，進(jìn)一步導(dǎo)致多器官功能不全。熱損傷的嚴(yán)重程度不僅取決于熱應(yīng)激的強(qiáng)度，還取決于持續(xù)時間和個體的耐受性[8-9]。現(xiàn)在仍然缺乏評價機(jī)體熱損傷風(fēng)險的可靠指標(biāo)，臨床和研究中常以核心溫度來反映熱應(yīng)激的嚴(yán)重程度及組織損傷風(fēng)險。

目前臨床上仍缺乏針對高熱損傷的特異性干預(yù)措施，快速降溫仍是早期治療最有效的方法。全身降溫可通過2個重要機(jī)制來減輕器官損傷：①皮膚溫度下降可使血液重新分布回中心循環(huán)，以保證重要器官的灌注；②組織/器官溫度下降可減輕細(xì)胞的直接熱損傷。如果能在發(fā)病后的10 min內(nèi)實(shí)現(xiàn)快速降溫且其他處理得當(dāng)，重度中暑患者可以不發(fā)生死亡[10]。基于此，早期識別和快速降溫仍是挽救患者生命、降低發(fā)病率和病死率的最基本策略[11]。重度中暑患者如果在發(fā)病早期沒有做到及時有效地降溫，即便后期把核心溫度控制在理想范圍內(nèi)，可能損害仍會持續(xù)[12]。因此強(qiáng)調(diào)初始降溫至關(guān)重要，應(yīng)盡可能快地將核心溫度降至安全閾值以下，以最大程度地保護(hù)器官。基于此，重度中暑降溫策略的要點(diǎn)是[13]：早期（體溫曲線進(jìn)入第三期之前）、快速（在30 min內(nèi)實(shí)現(xiàn)降溫）、有效（核心溫度降至安全范圍）、持續(xù)（監(jiān)測體溫，避免反彈，避免過低）。

2 中暑降溫技術(shù)

降溫技術(shù)的選擇應(yīng)因地因時制宜，利用一切條件在現(xiàn)場即開始降溫治療。降溫治療的首要措施是讓患者脫離所處的濕熱環(huán)境，或停止正在進(jìn)行的高強(qiáng)度體力活動，快速轉(zhuǎn)移到通風(fēng)、陰涼的環(huán)境中，盡可能多地暴露全身皮膚以利散熱。如有條件，可將患者轉(zhuǎn)移至有空調(diào)的房間。患者在有空調(diào)的房間里通常能以0.03～0.06 ℃/min的速率降溫[14]。然而，對于中度或重度中暑患者，這些措施并不足以實(shí)現(xiàn)快速有效降溫，有必要輔助其他降溫技術(shù)。

2.1 蒸發(fā)降溫 通過向患者皮膚噴灑涼水或水霧，再配合持續(xù)扇風(fēng)，可使體表水分快速蒸發(fā)并帶走熱量。然而，灑水或噴霧的最佳溫度以及扇風(fēng)的最佳風(fēng)速仍不清楚。在標(biāo)準(zhǔn)化的降溫單元內(nèi)，將水溫維持在15～30 ℃，空氣溫度維持在45 ℃，持續(xù)向皮膚扇風(fēng)（維持皮膚溫度在30～33 ℃以避免皮膚血管收縮影響散熱），可達(dá)到最大降溫速率0.31 ℃/min[15]。亦有文獻(xiàn)報(bào)道，20 ℃溫度環(huán)境中以1 m/s的噴霧可使整個身體達(dá)到最大散熱速率[16]。若無上述條件，也可用濕紗布或濕毛巾覆蓋患者皮膚（覆蓋面積要盡量大），也可用濕毛巾擦拭全身來代替灑水或噴霧。蒸發(fā)降溫簡單易行，對設(shè)備要求不高，在發(fā)病現(xiàn)場最容易實(shí)施，但其效果容易受到多種因素的影響，如環(huán)境溫度、風(fēng)速及皮膚血流情況等，實(shí)際降溫效果很難預(yù)測。

2.2 冷水浸泡（cold water immersion，CWI） 利用對流和傳導(dǎo)的原理，將患者頸部以下浸泡在儲水容器（如水池、浴缸、或用油布搭建簡易水浴池）中，水溫可在2～20 ℃，能達(dá)到高效的降溫，這也被認(rèn)為是勞力型熱射病降溫治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[17]。其降溫速率文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，健康志愿者的降溫速率為0.35 ℃/min[18]，而發(fā)生重度中暑的橄欖球和耐力賽運(yùn)動員降溫速率為0.22～0.28 ℃/min，但均能獲得滿意的降溫效果。CWI不受初始體溫、年齡或性別等因素的影響[19-20]，但體表面積與體質(zhì)量之比可能會影響散熱效果[21]。身材瘦小者降溫效果更好，因?yàn)槠溆懈蟮捏w表面積與體質(zhì)量之比。一項(xiàng)納入19項(xiàng)研究的Meta分析顯示，在勞力型熱射病患者中，與被動降溫比較，冷水浸泡可使降溫速率提高0.03 ℃/min[22]。體溫≥38.6 ℃、水溫≤10 ℃、環(huán)境溫度≥20 ℃時降溫速率最優(yōu)。健康志愿者降溫實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)顯示，分別以8 ℃、14 ℃和20 ℃的水浸泡時，降溫速率為0.15～0.19 ℃/min，不同水溫浸泡的降溫效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。若發(fā)病現(xiàn)場沒有冷水提供，使用室溫水（如26 ℃）浸泡也能達(dá)到較好的降溫效果。CWI常見的不良反應(yīng)主要是寒戰(zhàn)反應(yīng)，一部分意識不清的患者也可能出現(xiàn)躁動。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為寒戰(zhàn)反應(yīng)可以引起皮膚血管收縮，有可能降低降溫效果，但實(shí)踐中并未觀察到這一不利影響[23]。另外，CWI較蒸發(fā)散熱需要更多的設(shè)備和人員，使其在發(fā)病第一時間或發(fā)病現(xiàn)場應(yīng)用受到一定的限制。

2.3 輸注低溫液體 輸注低溫液體的優(yōu)勢在于實(shí)現(xiàn)快速降溫的同時也能幫助糾正運(yùn)動相關(guān)的脫水和低鈉血癥。在健康志愿者中進(jìn)行的誘導(dǎo)性低體溫試驗(yàn)顯示，30 min內(nèi)以30 ml/kg快速輸注4 ℃生理鹽水可使核心溫度降低1 ℃，輸注室溫（23 ℃）鹽水可使核心溫度降低0.5 ℃[24]。最近的一項(xiàng)回顧性研究比較了重度中暑患者在冰毯降溫基礎(chǔ)上輸注4 ℃鹽水和常溫生理鹽水的效果，結(jié)果顯示，4 ℃鹽水輸注能減少患者住院天數(shù)和肌酐水平，且肝功能恢復(fù)更快[25]。目前，輸注低溫液體用于重度中暑降溫的證據(jù)還非常有限，國內(nèi)專家的建議是輸注4 ℃生理鹽水，速率為25 ml/（kg·h）或1 000～1 500 ml[13]，這一方案可能更適用于伴有顯著脫水的患者。如果現(xiàn)場沒有冷鹽水，輸注室溫的生理鹽水亦有一定的降溫效果。在輸液過程中應(yīng)密切監(jiān)測核心溫度和患者可能出現(xiàn)的寒戰(zhàn)反應(yīng)，同時應(yīng)把輸注的液體量納入到患者總體容量管理中。

2.4 血管內(nèi)降溫 血管內(nèi)熱交換降溫裝置包括體外機(jī)、泵、靜脈導(dǎo)管等。目前血管內(nèi)降溫裝置用于重度中暑降溫的研究資料較少，但有限的資料顯示出其具有降溫迅速確切的優(yōu)勢。一項(xiàng)前瞻性多中心研究評估了常規(guī)降溫治療聯(lián)合或不聯(lián)合血管內(nèi)降溫的有效性，結(jié)果顯示，血管內(nèi)降溫組具有更快的降溫達(dá)標(biāo)率，序貫器官衰竭評分顯著下降，住院期間發(fā)生的嚴(yán)重不良事件更少[26]。另有個案報(bào)道，在重度中暑患者中血管內(nèi)降溫裝置較冰毯和輸注冰鹽水更為有效，可使體溫快速達(dá)標(biāo)[27]。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）亦可間接達(dá)到血管內(nèi)降溫的效果，但在重度中暑患者中的應(yīng)用研究較少。CRRT主要通過體外循環(huán)和使用低于體溫的置換液/透析液實(shí)現(xiàn)降溫，環(huán)境溫度（病房溫度）、血流速、置換液/透析液的溫度和流速是主要的影響因素。據(jù)個案報(bào)道，合并急性腎功能衰竭和橫紋肌溶解的重度中暑患者，應(yīng)用冷透析液（35 ℃）進(jìn)行高流量的血液透析和連續(xù)血液透析濾過，能達(dá)到滿意的降溫效果[28]。因此，重度中暑患者行CRRT降溫也是一種選擇，尤其適用于合并腎功能衰竭的患者。

2.5 其他降溫措施 其他降溫措施主要在緊急情況下臨時應(yīng)用或聯(lián)合上述有效的降溫技術(shù)，包括：①利用傳導(dǎo)的原理，可使用冰帽、冰枕或冰袋進(jìn)行冰敷降溫，冰袋應(yīng)置于血管豐富的部位（如頸部、腹股溝、腋下等）。②控溫毯具有使用方便，簡捷有效等優(yōu)勢。患者平臥于降溫毯上，同時配合冰帽或冰枕，可實(shí)現(xiàn)快速降溫。③冷鹽水經(jīng)胃管進(jìn)行胃灌洗（1 min內(nèi)注入4～10 ℃生理鹽水，總量10 ml/kg，保留1 min后再吸出，反復(fù)進(jìn)行）或經(jīng)肛門進(jìn)行直腸灌洗（插入直腸深度≥6 cm，速度15～20 ml/min，總量200～500 ml，保留1～2 min后放出，反復(fù)進(jìn)行）也有一定的降效果[14，29-31]。

3 中暑降溫目標(biāo)

應(yīng)根據(jù)救治場所的條件，選擇最有效的降溫方式來控制體溫。在諸多降溫技術(shù)中，CWI是目前最有效的降溫方法。如有條件，血管內(nèi)降溫可能也是行之有效的方法，但需要特殊設(shè)備，技術(shù)要求高，開展受限，而且目前報(bào)道也較少。諸如濕毛巾、大動脈冰敷、扇風(fēng)或噴霧等降溫措施的效果欠理想。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)，在獲得更有效的降溫措施之前，應(yīng)該使用任何可用的方法進(jìn)行降溫，或兩種以上技術(shù)聯(lián)合降溫。

目前仍不清楚重度中暑患者降溫治療最理想的目標(biāo)值是多少。以前認(rèn)為，重度中暑患者在停止降溫治療后核心溫度可能會繼續(xù)下降，大多數(shù)指南建議目標(biāo)溫度應(yīng)略高于正常體溫以避免體溫過低（可引起如心律失常、凝血障礙等的潛在并發(fā)癥），推薦的降溫終點(diǎn)大多在38.0～39.0 ℃[16，32-35]。但這些建議僅僅依據(jù)在運(yùn)動員現(xiàn)場治療中觀察到的結(jié)果，而缺乏強(qiáng)有力的科學(xué)依據(jù)。理論上，直到核心溫度下降到35 ℃才會發(fā)生輕度低體溫，因此對重度中暑患者的全身降溫可以一直持續(xù)到臨床改善或直腸溫度37～38 ℃之間，而不應(yīng)僅僅依據(jù)某一溫度節(jié)點(diǎn)來終止降溫。實(shí)際上更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，在降溫過程中密切觀察患者的表現(xiàn)，尤其是神經(jīng)學(xué)表現(xiàn)，如神志、行為、認(rèn)知功能等。

綜上所述，中暑是由于機(jī)體產(chǎn)熱與散熱失衡所致的體內(nèi)熱蓄積而引起的臨床綜合征。及時、有效、快速、持續(xù)的降溫仍是目前減少重度中暑患者病理損傷和死亡的關(guān)鍵措施。應(yīng)根據(jù)救治場所的條件，選擇最有效的降溫方式來控制體溫，并在降溫過程中密切觀察患者的表現(xiàn)，密切監(jiān)測核心溫度，目標(biāo)溫度應(yīng)略高于正常體溫以避免體溫過低。