飛行人員腎臟結石圍手術期護理及術后延續性護理對策

吳君賢，吳桂艷，張 蕾，王 娜，楊永紅，劉蘭蘭

腎臟結石是空軍飛行人員常見疾病[1]，飛行人員腎臟結石大部分為體檢發現，絕大多數并無癥狀，但在飛行過程中，受重力加速度作用，結石可能移位導致腎絞痛發作，威脅飛行安全，因此須給予積極治療，尤其對于單座機飛行員，結石必須治愈才能重返飛行崗位。飛行人員腎臟結石手術治療主要采用輸尿管軟鏡取石術[2]，根據該術式特點和空勤醫學保障要求，需要采取有針對性的護理措施。現將空軍特色醫學中心針對飛行人員輸尿管軟鏡取石手術的圍手術期護理對策和術后延續性護理經驗總結報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2018年1月—2021年1月在我中心接受輸尿管軟鏡取石手術的飛行人員腎臟結石患者共28例，均為男性，年齡24～51歲。飛行機種包括殲擊機、教練機、運輸機和直升機，飛行時間270～5 100 h。無發熱、腰腹部疼痛、肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。所有患者術前行保守治療無效。術前常規檢查提示無手術禁忌。

1.2 手術方法 Ⅰ期手術：根據患者意愿，采用局部尿道黏膜浸潤麻醉或靜脈麻醉。患者取截石位，麻醉生效后經尿道向膀胱內置入F22膀胱鏡并行患側輸尿管支架管置入術，觀察支架管遠端在輸尿管開口外自然盤旋、彎曲，成為“J”形以起到自固定作用。退出膀胱鏡，術畢。Ⅱ期手術：全身麻醉，患者取截石位，經尿道向膀胱內置入F8/9.8硬性輸尿管鏡，將支架管拔出體外，向患側輸尿管置入14/12 F輸尿管擴張鞘，直達腎盂，經擴張鞘置入輸尿管軟鏡，探查腎臟各盞并清除腎內結石，確定無殘留結石后退出輸尿管軟鏡和輸尿管擴張鞘，按Ⅰ期手術所述方式留置輸尿管支架管，留置尿管。術畢。留置的輸尿管支架管待手術后2～4周拔除，拔除支架管后復查CT觀察結石清除情況，進行醫學鑒定。

1.3 圍手術期護理

1.3.1 心理護理與健康宣教 術前與患者充分交流，了解其精神狀態，予以心理疏導。向患者充分說明分期手術的目的和必要性，重點告知留置輸尿管支架管期間的注意事項及可能出現的排尿不適、腰腹疼痛等癥狀。

1.3.2 術前護理 配合醫師并協助患者完善術前檢查與評估，再次與患者確認藥物使用史，明確術前未服用影響手術、麻醉的藥物。術前1 d備皮、皮試及腸道準備，情緒緊張并影響睡眠患者，可給予地西泮鎮定并促進睡眠。注意術前提醒并協助術者做好手術標記。

1.3.3 術后護理 常規護理：給予患者心電監護，吸氧，密切監測生命體征，觀察患者神志。手術后6 h禁止進食，6 h后給予適量流質飲食，第2天可根據患者恢復情況過渡到半流質飲食、普食。對患者進行導尿管的護理，注意觀察尿液顏色及尿量，注意集尿袋的位置必須低于恥骨聯合，防止逆行感染。如患者頻繁出現膀胱痙攣癥狀，可給予解痙藥物對癥治療。留置尿管期間每日給予會陰擦洗2次，尿管于術后第2～3 d拔除。注意血尿、感染、疼痛等并發癥的觀察及護理。

1.4 延續性護理 第一階段：指患者術后2～4周、拔除輸尿管支架管之前這一時間段的護理。在該階段，輸尿管支架管留置于患者體內，應提前對患者進行健康指導，使患者保證每日飲水量＞2 L、每日尿量至少在1.5 L以上；避免過于劇烈的運動；減少引起腹壓增高的任何因素。第二階段：為患者拔除輸尿管支架管、鑒定飛行合格并出院后的護理。為患者建立隨訪時間表，尤其對合并腎乳頭鈣斑的患者，提醒其在常規體檢的同時，加做腹部CT檢查，明確腎乳頭鈣斑有無變化，保證飛行安全。

2 結果

患者腎結石均為年度體檢行超聲檢查時發現，其中左腎結石12例，右腎結石9例，雙腎結石7例，術前CT提示結石長徑0.3～0.8 cm，所有患者均順利完成手術，術后恢復好，術后2例患者出現低熱（＜38 ℃），給予靜脈輸注頭孢呋辛后體溫逐漸恢復正常，無其他嚴重并發癥發生。所有患者復查腎臟CT評估無殘留結石，均鑒定飛行合格，重返飛行崗位。1例患者Ⅰ期手術留置輸尿管支架管后，因出現藥物難以控制的膀胱痙攣癥狀，查腹部X線平片，發現支架管脫落至膀胱，在局麻下給予重新置管。所有患者出院后均順利飛行，隨訪6～29個月，隨訪期間定期復查尿常規、腎功能、腹部超聲，無結石復發病例。

3 討論

腎臟結石是影響飛行安全最主要的泌尿外科疾病，對于保守治療無效的結石，需采用輸尿管軟鏡手術進行治療。該手術屬于微創腔鏡手術，不需要開刀，但要分期進行。第一次手術需留置輸尿管支架管對輸尿管進行擴張，7～10 d后再進行二期軟鏡取石手術，可最大限度保證手術順利與安全[3]。除了分期手術之外，飛行人員腎臟結石治療需要較長時間留置輸尿管支架管且腎臟結石復發率較高，如不建立科學的健康管理模式，5～10年復發的概率可高達50%[4]。因此，針對該類手術患者，圍手術期需進行有針對性的護理，復飛后需進行延續性護理干預，主要有以下幾點需要關注。①心理干預：術前需要與患者進行充分溝通，幫助患者樹立信心。提前告知患者Ⅰ期手術留置輸尿管支架管后可能出現的不適癥狀及治療措施，使患者有充分的心理準備。②留置輸尿管支架管的護理：輸尿管支架管又稱為雙J管，兩端有自然彎曲呈“J”形，該管路主要作用是術前擴張輸尿管、便于Ⅱ期軟鏡手術的進行，術后加強對上尿路的引流、避免梗阻、預防術后輸尿管狹窄。在飛行人員治療腎臟結石整個過程中，需留置支架管4周左右，期間因管路刺激尿路粘膜、消除了膀胱-輸尿管抗返流機制，會出現尿頻、尿急、肉眼血尿和排尿時腰部脹痛等不適[5]。飛行人員留置支架管期間出現上述癥狀幾率高于一般人群，這可能與飛行人員平均年齡較為年輕、對疼痛敏感性高于老年人群以及其身體素質好、腰腹肌肉群較為發達有關。有文獻報道，患者置管期間給予口服坦索羅辛可以顯著降低上述癥狀的發生率[6]。因此，在飛行人員Ⅱ期手術前后置管期間，需仔細觀察、詢問患者是否存在上述癥狀，嚴重者可給予口服坦索羅辛對癥治療，并囑患者多飲水。部分患者術后要求暫時出院休養，限期返院拔除支架管并進行醫學鑒定，對該類患者要做好延續性護理，關注患者院外是否出現上述癥狀，指導其進行藥物治療的同時，要囑其多飲水、避免劇烈運動、消除增加腹壓的相關因素。還需特別注意的是，如果患者出現藥物難以控制的嚴重癥狀，需警惕支架管移位的可能，需囑患者復查腹部X線片，觀察支架管位置。③健康管理：由于結石病的高復發率，患者治愈后延續性護理的重點，在于幫助其建立起以預防含鈣結石復發為目的的飲食習慣，主要包括以下方面：增加每日液體攝入量，保證每日尿量在2 L以上，同時液體攝入應避免過多的咖啡、紅茶、葡萄汁、蘋果汁和可樂；注意科學補液，每日按時間點均衡攝入，注意睡前補水；膳食方面，應當攝入正常鈣質含量的飲食，不要過度補鈣，限制食物中草酸、高鈉和動物蛋白質的攝入量，對合并高尿酸血癥的患者，還應避免高嘌呤膳食；控制體質量，使體質量指數在24以下；增加水果、蔬菜、粗糧及纖維素膳食的攝入，維持飲食營養的綜合平衡[7-9]。在輸尿管軟鏡檢查中發現部分腎臟結石患者合并腎乳頭鈣斑，有進展為結石的可能，因此對該類患者，應建立密切聯系，提醒其在常規體檢的同時，加做腹部CT檢查，及時發現鈣斑出現的變化，以保證飛行安全。

綜上所述，腎臟結石是飛行人員高發疾病，輸尿管軟鏡取石術是治療該疾病的主要方式。根據軟鏡手術的特點和結石病高復發的屬性，圍手術期實施有針對性的護理策略、患者復飛后采取科學的延續性護理措施，可以有效促進患者順利康復并保障其安全飛行。