溫胃陽湯合鹽包燙熨治療胃食管反流病中陽不運證療效觀察

趙一娜，黃曉燕，林 惠，鄭超偉，王 偉，李 敏

（廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃十二指腸內容物反流至食管而引起反酸、燒心、胸骨后燒灼感等不適癥狀和/或并發癥的一種疾病［1］。最新流行病學Meta分析顯示，我國人群GERD總體患病率為7.69%，西部地區的患病率高達8.99%［2］。GERD具有病程長、復發率高等特點，長期的反流可引起食管鄰近器官相關性疾病。研究發現，GERD可顯著增加肺特發性纖維化、心律失常、冠心病及多種腫瘤的發病風險，嚴重影響患者的身心健康，加重其家庭及社會經濟負擔［3］。目前，質子泵抑制劑（PPI）作為治療GERD的一線用藥，雖然可有效緩解患者的反流癥狀，但約30%～40%患者療效仍欠滿意，停藥后容易復發［4］。中醫藥治療GERD具有一定的優勢，可降低其復發率，但部分患者療效仍欠滿意［5］。多年來，筆者致力于GERD的研究，深刻認識到GERD的基本病機為脾胃升降失衡，正如《脾胃論》所言“百病皆由脾胃衰而生”。因此，對于GERD中陽不運證，溫通中陽、恢復脾胃氣機升降為治療根本大法。根據此治法，筆者近年來采用溫胃陽湯聯合鹽包燙熨治療GERD中陽不運證取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年3月期間在我院脾胃病科就診的GERD中陽不運證患者60例，按照隨機數字表法分為對照組和治療組，每組30例。治療組男14例，女16例，年齡28～55（50.17±3.79）歲，病程5～33（30.01±5.16）個月，糜爛性食管炎25例；對照組男16例，女14例，年齡29～54（49.22±3.54）歲，病程3～32（28.68±4.78）個月，糜爛性食管炎23例。兩組性別、年齡、病程比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》［6］：①具有反酸、燒心、胸骨后燒灼感等典型癥狀，胃食管反流病診斷問卷（GerdQ）評分總分≥8分；②存在與反流相關的管外癥狀，PPI試驗陽性；③電子胃鏡檢查證實有反流性食管炎存在；④24 h食管pH監測證實存在食管過度酸反流。具有以上診斷標準之一均可診斷為GERD。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《胃食管反流病中醫診療共識意見（2009，深圳）》［7］擬定：（1）主癥：①反酸或泛吐清水；②噯氣反酸；（2）次癥：①胃脘隱痛；②畏寒肢冷；③食欲不振；④神疲頭暈；⑤自汗乏力；⑥大便溏薄；（3）舌淡苔薄，脈沉細。具有2項主癥+2項次癥+舌脈象即可診斷為中陽不運證。

1.3 納入標準 ①符合上述西醫診斷標準及中醫診斷標準（證候屬于中陽不運證）；②年齡18～70歲；③依從性好；④愿意參加本研究，并簽定知情同意書者；⑤未同時服用其他治療胃食管反流病藥物者。

1.4 排除標準 ①妊娠期和哺乳期婦女；②合并有食管裂孔疝、巴雷特食管、食管癌、胃癌、賁門失弛緩癥、卓-艾綜合征及曾行賁門切除或胃切除術患者；③合并其他嚴重疾病者；④合并精神分裂癥及傳染病患者；⑤過敏體質，或對多種藥物過敏者；⑥腹部皮損不適合燙熨治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療 兩組患者均予相同的健康宣教，消除其緊張焦慮的情緒，囑其避免過度勞累，饑飽有度，進餐后不能立即平臥，睡前2 h不進食，控制體重，低脂飲食，避免緊束腰帶，避免巧克力、咖啡、濃茶等高脂肪高熱量的食物，睡覺時將床頭搖高15～20 cm。

1.5.2 治療組 予我院的院內制劑溫胃陽湯內服。方藥組成：桂枝15 g，紅參10 g，茯苓20 g，砂仁10 g（后下），益智仁15 g，炮姜10 g，生姜15 g，白豆蔻10 g，陳皮15 g，烏梅15 g，炙甘草10 g。溫胃陽湯由我院中藥房提供，每日1劑，水煎口服，每劑煎2次，共煎取藥液200 ml，分早、晚兩次空腹溫服。鹽包制作方法：將吳茱萸250 g、粗鹽250 g置于鐵鍋中以文火炒熱至80℃，濕度控制在20%左右，用棉布制成200 mm×180 mm的單層布袋，將吳茱萸與炒熱的鹽一同裝入布袋，用細線密縫封口，即制成鹽包。以臍為中心，將鹽包平放于腹部（穴位）進行燙熨治療，每日于寅時（9：00～11：00）進行治療，每次30 min。連續治療4周。

1.5.3 對照組 予口服雷貝拉唑鈉腸溶片［衛材（中國）藥業有限公司生產，國準字號：H20090091］，每次20 mg，每天2次；同時加用枸櫞酸莫沙必利片（蘇州住友制藥有限公司生產，國藥準字J20140149）口服，每次5 mg，每日3次。連續治療4周。

1.6 觀察指標及療效標準

1.6.1 中醫證候療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［8］擬定。將反酸、燒心、胸骨后疼痛、胸骨后不適、噯氣、反流等主要癥狀按嚴重程度進行評分：0級（0分）、Ⅰ級（1分）、Ⅱ級（2分）、Ⅲ級（3分）。痊愈：反流癥狀消失，療效指數≥95%；顯效：反流癥狀基本消失，雖偶有癥狀但很快消失，療效指數≥70%但＜95%；有效：反流癥狀未消失，但較以前減輕，療效指數≥30%但＜70%；無效：反流癥狀未消失，程度未減輕，療效指數＜30%。療效指數按照尼莫地平法計算：療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.6.2內鏡療效標準 對于糜爛性食管炎患者在治療前后均行胃鏡檢查，評估內鏡療效。內鏡療效評定參照《胃食管反流病中醫診療共識意見（2009，深圳）》［7］擬定：內鏡下炎癥程度由輕到重記0～4分。痊愈：內鏡下食管黏膜正常；顯效：胃鏡下炎癥未消失，治療前后積分差為2分；有效：胃鏡下炎癥未消失，治療前后積分差為1分；無效：胃鏡下炎癥未消失，治療前后積分差為0分或為負值。

1.6.3 GerdQ評分及復發評定標準 兩組患者治療前后均行GerdQ評分。GerdQ評分標準［6］：對燒心、反流、上腹痛、惡心、睡眠障礙和OTC用藥6個因子，根據發生頻率（0 d，1 d，2～3 d，4～7 d），分別計0，1，2，3分，總分0～18分，GerdQ≥8分則GERD診斷成立。對治療后＜8分的患者隨訪3個月，觀察復發情況。復發標準：GerdQ≥8分評定為復發。

1.7 統計學方法 應用SPSS 22.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料采用秩和檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組中醫證候療效比較 治療組的總有效率為90.0%，對照組總有效率為70.0%，治療組療效優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組中醫證候療效比較 （例）

2.2 兩組內鏡療效比較 納入的GERD患者中共有48例為糜爛性食管炎患者，其中治療組25例，對照組23例。經治療后，治療組內鏡療效總有效率為84.0%，對照組為78.2%，治療組高于對照組，但兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組內鏡療效比較 （例）

2.3 兩組治療前后主要癥狀積分、GerdQ評分、內鏡評分比較 兩組治療前主要癥狀積分、GerdQ評分及內鏡評分比較，均無統計學意義（P＞0.05）。治療結束后，兩組主要癥狀積分、GerdQ評分及內鏡評分均較治療前降低，差異具有統計學意義（P＜0.01），且治療組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。詳見表3。

表3 兩組治療前后主要癥狀積分、GerdQ評分、內鏡評分比較（分，x±s）

2.4 兩組復發情況比較 治療結束后治療組12例患者GerdQ評分小于8分，對照組6例患者GerdQ評分小于8分。經3個月隨訪，治療組復發1例，復發率為8.3%（1/12），對照組復發4例，復發率為66.7%（4/6）。兩組復發率比較，差異具有統計學意義（χ2=4.188 5，P＜0.01）。

3 討 論

根據GERD的臨床表現，中醫學將其歸屬于“吐酸”范疇。目前，大部分醫家認為GERD的基本病機為胃失和降，胃氣上逆，可涉及心、肝、肺、腎諸臟［9］。脾胃居于中焦，脾升清，胃降濁，同為氣機升降的樞紐。氣機升降相因，脾升則肝升，胃降則肺降，脾胃氣機升降失衡，可導致肝肺心腎臟腑氣機失衡［10］。筆者經過多年來的臨床實踐與研究，逐漸認識到GERD的基本病機為脾胃氣機升降失衡，故恢復脾胃氣機升降功能為治療根本。葉天士在《臨證指南醫案》中指出“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安”，故中陽不足、脾胃虛弱是脾胃氣機升降失衡的根本原因，臨床上以中陽不運證及脾胃虛弱證GERD多見［11-12］。因此，對于GERD中陽不運證當治以溫通中陽，恢復脾胃氣機升降為要。基于此治法，廣西中醫藥大學第一附屬醫院脾胃病科擬溫胃陽湯用于治療功能性消化不良及預防胃腸道息肉的復發均取得良好效果［13-14］。

溫胃陽湯方中桂枝、炮姜、生姜溫通經絡，解表散寒；砂仁、白豆蔻行氣溫中化濕，茯苓健脾利濕；紅參、炙甘草補中益氣；陳皮行中焦之氣；烏梅入肺經，調肝肺樞機；益智仁溫脾暖腎。諸藥合用共奏溫陽祛寒、益氣健脾之功效。動物實驗表明，溫胃陽湯可促進胃動力低下大鼠的胃動力，改善胃電節律［15-17］。謝勝教授從實踐經驗中總結歸納，提出了“五行藏象療法”，即中醫非藥物療法所之屬“象”準確作用于病變臟腑或病變臟腑同屬之“象”，使兩者“同氣相求”，達到“以象補藏”，從而更好發揮療效［18］。所取藥物、器具材質、介質、施治時間、定位經絡、穴位或部位不同，使該項五行藏象療法又具備不同的五行屬性［18］。鹽包燙熨是一種五行藏象療法，其由粗鹽與吳茱萸制成，具有火熱之性，五行屬性為“火”，鹽為介質，故又具備了水之性，吳茱萸辛溫，歸經于肝，具有木火之性。人體之大腹，對應于脾胃，五行屬土。鹽包燙熨于寅時作用于大腹，借助自然界之陽氣，作用于脾胃經脈，具有溫脾腎暖肝之效，同時調理脾、胃、肝、腎之樞機。

本研究表明，溫胃陽湯聯合鹽包燙熨治療GERD中陽不運證可以提高臨床療效，改善GERD患者臨床癥狀，降低復發率，值得在臨床上推廣。